Кислоты и щёлочи. Кислоты и щелочи: В чем заключается их опасность Опасность для дыхательных путей

Книга: Конспект лекций Фармакология

15.1. Кислоты, щелочи.

Для обеспечения нормальной жизнедеятельности организма необходима биохимическое постоянство внутренней среды - гомеостаз. Одним из важных звеньев его является кислотно-основное равновесие. Изменение ее в ту или иную сторону приводит к алкалоза или ацидоза.

Для поддержания кислотно-основного равновесия применяют препараты кислот и щелочей. Однако спектр действия этих лекарственных средств значительно шире. Они имеют пререзорбтивну и резорбтивное действие, противомикробные свойства, их назначают местно, внутрь и парентерально. В клинической практике применяют препараты неорганических (борная, хлороводнева и др.) и органических (глютаминовая, глицин, триптофан, гистидин и др.) кислот.

Пререзорбтивна (антисептическое, вяжущее) действие на макроорганизм и противомикробный эффект выразительнее в неорганических кислот.

Механизм антисептического действия кислот, а также вяжущего воздействия на кожу и слизистые оболочки человека заключается в денатурации белков клеток организма и микробных клеток. При этом имеют значение такие факторы:

1. Степень диссоциации (концентрации Н+). Так, сильные кислоты (сульфатная - серная, хлороводнева, азотная) благодаря значительной диссоциации имеют высокую бактерицидную способность. Органические кислоты (например, кислота борная) проникают сквозь оболочку микробной клетки недисоційованими и уступают антисептическими свойствами.

2. Свойства аниона. Например, анионы N0^, SO,f повышают противомикробные свойства кислот, тогда как анионы органических кислот такого действия не оказывают.

3. Растворимость в липидах. Высокая растворимость в липидах борной, молочной, уксусной кислот обеспечивает быстрое проникновение их внутрь клетки, вследствие чего происходит свертывание белков цитоплазмы микроорганизмов, то есть повышение противомикробной активности.

4. Кислотность (рН) среды. Изменение реакции среды в кислую сторону способствует повышению его противомикробных свойств.

5. Свойства субстрата, с которым взаимодействует кислота. Например, слизистые оболочки кислотами повреждаются больше, чем кожа.

6. Степень влажности ткани. На влажные ткани препараты кислот имеют большее влияние, что связано с повышением их диссоциации.

7. Температура тела. С повышением температуры тела воздействие кислот усиливается.

8. Изменение тканевых белков. Уплотнение тканевых белков (геліфакція) в верхнем слое цитоплазмы под влиянием кислот обусловливает развитие оборотного вяжущего (противовоспалительного) эффекта. Свертывание белков глубоких слоев клеточной цитоплазмы приводит прижигающее эффект. Раздражение кислотами чувствительных рецепторов приводит к рефлекторному изменению обмена веществ и функций отдельных органов. Повреждения тканей сильными кислотами вызывает коагуляционный некроз, образование плотного альбумінату, что уменьшает проникновение кислоты в глубокие слои клетки, ограничивая ее токсическое действие. Поражающее действие кислот сопровождается гиперемией, воспалительным отеком.

Местно применяют кислоту борную, салициловую, бензойную.

Кислота борная (Н3В03) - ліпідорозчинна, проникает сквозь слизистые оболочки, поврежденные участки кожи, а также внутрь микробных клеток. Имеет вяжущее, противовоспалительное, антибактериальное и протимікозну действие. Резорбуючись сквозь слизистые оболочки или поврежденную кожу, может кумулювати, негативно влиять на паренхиму почек, уменьшать реакцию сосудов на сосудосуживающие раздражение. Вследствие цитоплазматической действия ее применение противопоказано младенцам, кормящим.

Кислота салициловая (орто-оксобензойна) - имеет кератопластичну (1 -2 %), кератолитическим (3-10 %) действие, раздражающее, отвлекающее, противовоспалительное, противомикробное, протимікозний эффекты, повреждает потовые железы. Применяется как антисептическое, отвлекающее, раздражающее, кератолитических, в малых концентрациях (1 -2 %) - кератопластичний, регенеративный средство. Входит в состав дезодорантов, антисептических и протимікозних средств (саліцилово-цинковая паста, паста Ласара и т.п.), мозольної жидкости, мозольные пластыря.

Кислота бензойная - применяется как антисептик и протимікозний средство.

После приема внутрь может повышать секрецию бронхиальных желез. Как отхаркивающее средство назначают натриевую соль бензойной кислоты.

Кислота хлороводнева (ПСИ) разведена (3 %, 8 %). Применяют внутрь.

Фармакокинетика. Попадая внутрь, связывается с компонентами пищи, частично нейтрализуется слюной, что поступает в желудок, а также слизью желудка. Несвязанная часть переходит до двенадцатиперстной кишки, где нейтрализуется щелочным содержимым.

ФАРМАКОДИНАМИКА. Кислота хлороводнева образует концентрацию йо-нов водорода, необходимую для преобразования пепсиногенів на пепсин, активации пепсина, денатурации и отека белков, что облегчает их ферментативное расщепление. Кислота также регулирует тонус привратника желудка, его эвакуационную функцию, имеет противомикробное действие, препятствует развитию бродильных и гнилостных процессов в желудке, способствует транспорту железа, стимулирует образование гастрина, активирует образование слизистой оболочкой двенадцатиперстной кишки секретина и холецистокинина.

Показания: ахилия, гипоацидные состояния, диспепсия, гипохромная анемия.

Противопоказания: ацидоз, острый гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.

Побочное действие: в случае длительного приема в больших дозах может развиться ацидоз, разрушение эмали зубов.

Все кислоты быстро транспортируются из кишечника и оказывают резорбтивное действие, вызывают компенсированное (образована углекислота быстро выводится через дыхательные пути, с мочой, что обусловливает уменьшение щелочных резервов крови), а потом неком-пенсований (снижение рН крови вследствие исчерпания щелочных резервов) ацидоз. В клинической практике вызывают компенсированный ацидоз с лечебной целью в следующих случаях:

1. У детей при тетании (содержание Са2+ в крови зависит от ее щелочных резервов, их снижение вызывает йонізацію кальция).

2. При необходимости снижения рН (назначение гексаметилентетрамина, лечение при некоторых формах мочекаменной болезни).

3. Назначение мочегонных средств, вызывающих алкалоз (производные тіазиду, кислота этакриновая); при этом применяют кислотоутворювальні соединения (например, хлорид алюминия).

Некомпенсированный ацидоз проявляется потерей чувствительности, нарушением дыхания (дыхание Куссмауля), повышением артериального давления, судорогами, комой. Смерть наступает от паралича дыхательного центра.

В случаях отравления концентрированными кислотами развиваются симптомы их местного действия - ожоги по ходу поступления, резкая боль, рвота, диарея, шок, а также симптомы некомпенсированного ацидоза.

К мерам неотложной помощи относится нейтрализация кислоты, промывки водой, иногда - суспензией оксида магния, прием обволакивающих белковых веществ (взбитый белок яиц, молоко), назначают наркотические анальгетики (морфин, промедол и др.), проводят симптоматическую терапию. Для борьбы с ацидозом внутривенно вводят натрия гідрогенкарбонат и изотонический раствор натрия хлорида.

Кислота лимонная в 1 % растворе применяют парентерально в случаях алкалоза. Назначают внутрь в составе комплексных препаратов для лечения больных подагрой и уролитиаз (магурліт, блемарен, солюран и др.). Больным уролитиаз кислота лимонная применяют в сложных растворах и вводят через систему катетеров.

Препараты аминокислот является основным строительным материалом для синтеза специфических тканевых белков, ферментов, пептидных гормонов и других физиологически активных соединений. Аминокислоты имеют важное функциональное значение: кислоты глютаминовая, аспарагиновая и другие имеют невромедіаторні функции; фенилаланин, а также тирозин являются предшественниками в биосинтезе дофамина, норадреналина, адреналина, триптофан - предшественник серотонина, гистидин - гистамина", аргинин - участвует в образовании оксида азота.

Производными аминокислот являются энкефалины, эндорфины и другие невропептиди, рилізингфактори гипоталамуса, гормоны гипофиза и др.

Кислоту глютаминовую назначают главным образом для лечения при заболеваниях ЦНС (эпилепсия, психозы и т.п.), метионин - при заболеваниях печени, дистрофиях, гистидин - для лечения больных гепатитом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, глицин - для лечения при алкоголизме и депрессиях, цистеин, таурин - в офтальмологической практике.

К препаратам щелочей относятся некоторые оксиды (магния оксид, алюминия гидроксид) и соли, имеющие щелочные свойства (натрия гідрогенкарбонат, натрия тетраборат, кальция карбонат осажденный, магния карбонат основной).

Натрия гідрогенкарбонат (NaHC03) применяют местно для полосканий, спринцеваний. В растворе препарат обладает противомикробным, протимікозну действие. Местно натрия гідрогенкарбонат расплавляет муцин, очищает поверхность слизистых оболочек, имеет раздражающие свойства, ускоряет микроциркуляцию. При приеме внутрь натрия гідрогенкарбонат имеет антацидные свойства (не следует принимать в связи с образованием С02, стимуляцией синтеза гастрина), а также отхаркивающее действие. Внутривенно вводят в случаях ацидоза.

Магния оксид (MgO), в отличие от натрия гідрогенкарбонату, при приеме внутрь не образует С02 и рекомендуется в клинической практике как антацидное средство. Однако через слабительный эффект в клинической практике применяется редко.

Натрия тетраборат (Na2B407 10 Н20) обладает противомикробным, протимікозну действие, назначают для полоскания полости рта, смазывания глотки, для спринцеваний.

Раствор аммиака (NH4OH) как антисептик назначают для обработки рук хирурга (см. "Раздражающие средства", с 73).

Алюминия гидроксид - А1 (ОН)3 в суспензии также имеет щелочные свойства. Назначают как антацидное и обволакивающее средство внутрь. Входит в состав альмагелю, маалоксу.

Симптомы отравления щелочами: глубокие некротические изменения в слизистых оболочках ротовой полости, глотки, пищевода, желудка, резкие боли в животе, затруднение во время глотания, рвота, понос с кровью, перитонит, шок, алкалоз.

Первая помощь: промывание желудка водой, иногда введение слабых органических кислот - цитринової, уксусной (большинство клиницистов обращают внимание на их раздражающее влияние), взбитого белка яиц, активированного угля, растительного масла, наркотических анальгетиков; в случае гипонатриемии - введение большого количества изотонического раствора натрия хлорида, ингаляция углекислоты.

1. Конспект лекций Фармакология
2. История лікознавства и фармакологии
3. 1.2. Факторы, обусловленные лекарственным веществом.
4. 1.3. Факторы, обусловленные организмом
5. 1.4. Влияние окружающей среды на взаимодействие организма и лекарственного вещества.
6. 1.5. Фармакокинетика.
7. 1.5.1. Главные понятия фармакокинетики.
8. 1.5.2. Пути введения лекарственного вещества в организм.
9. 1.5.3. Высвобождение лекарственного вещества из лекарственной формы.
10. 1.5.4. Абсорбция лекарственного вещества в организме.
11. 1.5.5. Распределение лекарственного вещества в органах и тканях.
12. 1.5.6. Биотрансформация лекарственного вещества в организме.
13. 1.5.6.1. Мікросомне окисления.
14. 1.5.6.2. Немікросомне окисления.
15. 1.5.6.3. Реакции конъюгации.
16. 1.5.7. Выведение лекарственного вещества из организма.
17. 1.6. Фармакодинамика.
18. 1.6.1. Виды действия лекарственного вещества.
19. 1.6.2. Побочное действие лекарственных средств.
20. 1.6.3. Молекулярные механизмы первичной фармакологической реакции.
21. 1.6.4. Зависимость фармакологического эффекта от дозы лекарственного вещества.
22. 1.7. Зависимость фармакологического эффекта от лекарственной формы.
23. 1.8. Комбинированное действие лекарственных веществ.
24. 1.9. Несовместимость лекарственных веществ.
25. 1.10. Виды фармакотерапии и выбор лекарственного препарата.
26. 1.11. Средства, влияющие на аферентну иннервацию.
27. 1.11.1. Адсорбирующие средства.
28. 1.11.2. Обволакивающие средства.
29. 1.11.3. Смягчающие средства.
30. 1.11.4. Вяжущие средства.
31. 1.11.5. Средства для местной анестезии.
32. 1.12. Сложные эфиры бензойной кислоты и аминоспиртов.
33. 1.12.1. Сложные эфиры ядрд-аминобензоиновой кислоты.
34. 1.12.2. Замещенные амиды ацетаніліду.
35. 1.12.3. Раздражающие средства.
36. 1.13. Средства, влияющие на еферентну иннервацию (преимущественно на периферические медиаторные системы).
37. 1.2.1. Средства, влияющие на функцию холинергических нервов. 1.2.1. Средства, влияющие на функцию холинергических нервов. 1.2.1.1. Холиномиметические средства прямого действия.
38. 1.2.1.2. Н-холиномиметические средства прямого действия.
39. Оліноміметичні средства непрямого действия.
40. 1.2.1.4. Антихолинергические средства.
41. 1.2.1.4.2. Н-холиноблокирующие средства гангліоблокуючі средства.
42. 1.2.2. Средства, влияющие на адренергічну иннервацию.
43. 1.2.2.1. Симпатомиметическими средства.
44. 1.2.2.1.1. Симпатомиметическими средства прямого действия.
45. 1.2.2.1.2. Симпатомиметическими средства непрямого действия.
46. 1.2.2.2. Антиадренергическим средства.
47. 1.2.2.2.1. Симпатолїтичні средства.
48. 1.2.2.2.2. Адреноблокирующие средства.
49. 1.3. Средства, влияющие на функцию центральной нервной системы.
50. 1.3.1. Средства, угнетающие функцию центральной нервной системы.
51. 1.3.1.2. Снотворные средства.
52. 1.3.1.2.1. Барбитураты и родственные им соединения.
53. 1.3.1.2.2. Производные бензодиазепина.
54. 1.3.1.2.3. Снотворные алифатического ряда.
55. 1.3.1.2.4. Ноотропные средства.
56. 1.3.1.2.5. Снотворные средства разных химических групп.
57. 1.3.1.3. Спирт этиловый.
58. 1.3.1.4. Противосудорожные средства.
59. 1.3.1.5. Анальгетичні средства.
60. 1.3.1.5.1. Наркотические анальгетики.
61. 1.3.1.5.2. Ненаркотические анальгетики.
62. 1.3.1.6. Психотропные лекарственные средства.
63. 1.3.1.6.1. Невролептичні средства.
64. 1.3.1.6.2. Транквилизаторы.
65. 1.3.1.6.3. Седативные средства.
66. 1.3.2. Средства, которые стимулируют функцию центральной нервной системы.
67. 1.3.2.1. Психотропные средства збуджувальної действия.
68. 2.1. Стимуляторы дыхания.
69. 2.2. Противокашлевые средства.
70. 2.3. Отхаркивающие средства.
71. 2.4. Средства, применяемые в случаях бронхиальной обструкции.
72. 2.4.1. Бронхорасширяющие средства
73. 2.4.2.Протиалергічні, десенсибилизирующие средства.
74. 2.5. Средства, применяемые при отеке легких.
75. 3.1. Кардиотонические средства
76. 3.1.1. Сердечные гликозиды.
77. 3.1.2. Неглікозидні (нестероидные) кардиотонические средства.
78. 3.2. Антигипертензивные средства.
79. 3.2.1. Невротропні средства.
80. 3.2.2. Периферические сосудорасширяющие средства.
81. 3.2.3. Антагонисты кальция.
82. 3.2.4. Средства, влияющие на водно-солевой обмен.
83. 3.2.5. Средства, влияющие на ренин-анпотензинову систему
84. 3.2.6. Комбинированные антигипертензивные средства.
85. 3.3. Гипертензивные средства.
86. 3.3.1 Средства, стимулирующие сосудодвигательный центр.
87. 3.3.2. Средства, которые тонизируют центральную нервную и сердечно-сосудистую системы.
88. 3.3.3. Средства периферического сосудосуживающего и кардиотонического действия.
89. 3.4. Гиполипидемические средства.
90. 3.4.1. Ангиопротекторы непрямого действия.
91. 3.4.2 Ангиопротекторы прямого действия.
92. 3.5 Противоаритмические средства.
93. 3.5.1. Мембраностабілізатори.
94. 3.5.2. Р-адреноблокаторы.
95. 3.5.3. Блокаторы калиевых каналов.
96. 3.5.4. Блокаторы кальциевых каналов.
97. 3.6. Средства, применяемые для лечения больных ишемической болезнью сердца (антиангинальные средства).
98. 3.6.1. Средства, понижающие потребность миокарда в кислороде и улучшающие его кровоснабжение.
99. 3.6.2. Средства, понижающие потребность миокарда в кислороде.
100. 3.6.3. Средства, которые повышают транспорт кислорода к миокарду.
101. 3.6.4. Средства, повышающие устойчивость миокарда к гипоксии.
102. 3.6.5. Средства, которые назначают больным инфарктом миокарда.
103. 3.7. Средства, регулирующие кровообращение головного мозга.
104. 4.1. Мочегонные средства.
105. 4.1.1. Средства, действующие на уровне клеток почечных канальцев.
106. 4.1.2. Осмотические мочегонные средства.
107. 4.1.3. Средства, повышающие кровообращение почек.
108. 4.1.4. Лекарственные растения.
109. 4.1.5. Принципы комбинированного применения мочегонных средств.
110. 4.2. Урикозуричні средства.
111. 5.1. Средства, стимулирующие сократительную способность матки.
112. 5.2. Средства для прекращения маточного кровотечения.
113. 5.3. Средства, снижающие тонус и сократительную способность матки.
114. 6.1. Средства, влияющие на аппетит.
115.

А.Г. ПРОХОРОВСКАЯ

ТОКСИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ РАЗЪЕДАЮЩИХ ВЕЩЕСТВ

Больница скорой медицинской помощи, Чебоксары

Проведен обзор современных данных об острых отравлениях веществами прижигающего действия, методах диагностики и лечения

Ключевые слова: отравление острое, вещества прижигающего действия, кислоты, щелочи, окислители, уксусная кислота, химический ожог, гемолиз, диагностика, патологические синдромы, лечение, осложнения

Терминология. Термин«Рaзъедaющие вещества» присутствует в переведенной на русский язык версии МКБ 10, поскольку в aнглоязычнqм вaриaнте эти веществa обознaчены словом«cоrrоsivе» . В то же время зaдолго дq узaконенногq применения в России МКБ10 и, соответственно, терминологии в клинической токсикологии использовался термин «вещество(а) прижигaющего действия» (ВПД), а клиническое проявление этого воздействия трактовалось как «химический ожог», в том числе при описании ФЭГДС-картины поражения слизистой пищеварительного трaкта. Поэтому, в дaльнейшем будет использован термин «прижигающее действие».

Вещества прижигающего действия - терминология и классификация.

    В соответствии с классификацией МКБ 10 токсическое действие разъедающих веществ имеет шифр Т54. Группа Т54 включает следующие подгруппы:
  • Т54.0 - фенолa и его гомологов
  • Т54.1 - других разъедающих органических веществ
  • Т54.2 - едких кислот и кислотоподобных веществ кислоты: соляной, серной
  • Т54.3 - едких щелочей и щелочеподобных веществ гидроксида кaлия (едкого калия), гидроксида натрия (едкого нaтра)
  • Т54.9 - разъедающих веществ неуточненных

Актуальность, эпидемиология

Заболеваемость отравлениями ВПД

Острые отравления ВПД занимают заметное место в структуре острых отравлений химической этиологии. По данным ФГБУ «Научно - практический токсикологический центр ФМБА России» от 12 до 16% острых отравлений вызвано ВПД. Отравления прижигающими веществами занимают III-IV место в структуре госпитализаций (до 7 % из общего потока больных с острыми химическими отравлениями). Уровень госпитализации больных с острыми химическими отравлениями в стационарах в Федеральных округах России составил до 148, 6 на 100 тыс. населения, в структуре острых отравлений по нозологическим формам отравления прижигающими веществами составили 6, 21%.

Одним из наиболее часто встречaющихся видов бытовых экзогенных интоксикаций ВПД являются острые отравления кислотами и щелочами. По данным специализированных центров по лечению отравлений в России отравления ВПД составили до 7, 4% госпитaлизированных, из них 69, 6% случаев приходилось на долю уксусной эссенции.

Важно также, что отравления ВПД характеризуются тяжелыми медицинскими, социальными и экономическими последствиями (затратное лечение, длительная нетрудоспособность, инвалидизация, высокая летальность).

Смертность от острых отравлений веществами прижигающего действия

В структуре смертельных исходов при острых химических отравлениях прижигающие вещества (кислоты и щелочи) составили 3, 1%.

Отравления веществами прижигающего действия характеризуются высокой летальностью, в особенности, уксусной кислотой - в среднем 11, 7 и 14, 6%, доходя в ряде стационаров до 30, 6%,

Общая характеристика токсического действия ВПД

Местное действие

В соответствии с химико-токсикологическими свойствами общим и основным для всех представителей этих групп токсичных веществ является поражение всех тканей и органов, непосредственно контактирующих с ними.

В зависимости от химических свойств токсиканта поражение характеризуется каккоaгуляционный некроз слизистой пищевода и желудка, характерный для неорганических кислот с образованием сплошная корочки, предохраняющей от проникновения кислоты в подлежащие ткани;колликвационный некроз слизистой оболочки ЖКТ, характерный для едких щелочей, ведущий к проникновению яда в глубоколежащие слои поврежденной ткани.

Независимо от тяжести, химический ожог всегда обусловливает последовательноальтеративно-деструктивный, репаративный и регенеративный процессы.

Резорбтивное действие

Скорость резорбции зависит от площади химического ожога, концентрации токсичного вещества.

Длительность резорбции различна: уксусной кислоты (УК) - до 6 часов, неорганические кислоты-от 0, 5 часа до 6 часов, щелочи - от 0, 5 часа до 2 часов.

    Следствием резорбции веществ прижигающего действия являются:
  • нарушения КОС крови по типу суб- или декомпенсированного метаболического ацидоза, обусловленных свойством токсиканта (кислотные и гидроксильные ионы токсикантов);
  • эндогенных факторов (недоокисленные продукты метаболизма, образующиеся при химическом ожоге пищеварительного тракта и его различных осложнений);
  • острый гемолиз эритроцитов, который наиболее характерен для УК, может развиться при отравлении гомологами фенола;
  • нейротропный наркотический эффект при отравлении фенолом и его гомологами.

В патогенезе ожоговой болезни при химических ожогах пищеварительного тракта определенную роль играет развитие синдрома эндотоксикоза с исходом при неблагоприятном течении в полиорганную недостаточность, если своевременно не предприняты детоксикационные мероприятия, коррекция гомеостаза, лечение экзотоксического шока, нарушения дыхания.

Токсическое действие отдельных видов ВПД

Токсическое действие уксусной кислоты (УК)

УК (этановая кислота, метанкарбоновая кислота, СН3СООН) - одноосновная органическая кислота жирного ряда. Основнaя токсикологическая особенность - выраженный резорбтивный эффект.

С клинико-токсикологической точки зрения наиболее характерен и опасен пероральный путь поступления, однако существует возможность попадания через дыхательные пути, через кожные покровы. Токсичность УК прямо пропорциональна ее концентрации, поступившей в организм, так, 9-10% раствор УК (известный как столовый уксус) проявляется чаще всего раздражением, либо катаральным воспалением слизистой оболочки пищевода и желудка. В то же время 30-70% раствор, именуемый в быту уксусной эссенцией вызывает тяжелый химический ожог. Смертельная доза УК составляет примерно 50 мл.

При острых отравлениях УК токсический эффект складывается из ее местного прижигающего и общего резорбтивного действия.

Прижигающее действие в большей степени проявляется в области желудочно-кишечного тракта и дыхательных путей. Наиболее поражаемыми участками пищеварительного тракта являются полость рта, глотка, пищевод в его грудном отделе и нижней трети, желудок в области дна, малой кривизны, кардиального и антрального отделов. Некротизируется не только слизистая оболочка, процесс может распространяться на всю толщу подслизистого и мышечного слоев.

Химический ожог дыхательных путей возникает чаще при вдыхании концентрированных паров, в момент приема или во время рвоты и аспирации кислого содержимого желудка с последующим развитием воспалительных изменений в трахее, бронхах и легочной ткани.

Длительность резорбции колеблется в пределах от 2 до 6 ч, при этом период интенсивной резорбции продолжается до 30 мин, при увеличении концентрации кислоты период резорбции уменьшается.

Следствием резорбции является гемолиз эритроцитов. Недиссоциированная молекула УК является главным гемолитическим агентом. Гемолиз эритроцитов является одним из ведущих пусковых моментов в развитии синдрома токсической коагулопатии.

Всасывание УК вызывает тяжелые нарушения КОС крови с развитием метаболического ацидоза. Влияние двух основных патологических процессов - внутрисосудистого гемолиза и экзотоксического шока с выраженными расстройствами микроциркуляции, с явлениями токсической коагулопатии приводит к поражению печени и почек.

Токсическое действие неорганических кислот

Токсичность зависит от концентрации кислоты. Летальность при данной патологии достигает 30-40%; летальная доза равна 40-50 мл. Резорбтивное действие кислот, его длительность и интенсивность зависят от концентрации кислоты. При приеме концентрированной кислоты отмечается короткий период резорбции - от 30 мин до 2 ч. Отравления менее концентрированными растворами кислот характеризуются увеличением фазы резорбции до 6 ч.

Ожоговая болезнь при отравлении минеральными кислотами обусловлена преимущественно прямым деструктивным действием этих веществ. При отравлениях крепкими кислотами чаще наблюдаются изолированные ожоги желудка без выраженного ожога пищевода, реже - комбинированные ожоги пищевода и желудка и совсем редко - изолированные ожоги пищевода без повреждения желудка.

Гемолиз эритроцитов может наблюдаться только при действии неконцентрированных кислот, однако по своей интенсивности он никогда не достигает того уровня, который наблюдается при приеме УК. Повреждения печени и почек при данной патологии обусловлены развитием экзотоксического шока и ацидоза.

Токсическое действие щелочей

Наиболее часто встречаются отравления нашатырным спиртом, в редких случаях - каустической содой.

Нашатырный спирт (NH4ОH) используется в медицинских целях в форме 10 % водного раствора аммиака, технической раствор аммиака содержит 28-29 % NH3. Он смешивается с водой в любых соотношениях, обладает резким запахом.

Каустическaя сода (едкий натр, NaОH) - твердое вещество, растворимость в воде - 42 % при 0 °С, Щелочи легко диссоциируют, образуя гидроксид-ионы.

Наиболее типичным является пероральное отравление щелочами, но возможно токсическое поражение при ингаляционном воздействии. Перкутанный контакт приводит к развитию химического ожога кожи, а при попадании в глаза - к ожогу глаз. Учитывая практическое отсутствие резорбтивного действия, в таких случаях пострадавшим оказывается медицинская помощь специалистами - комбустиологами, офтальмологами. отравления нашатырным спиртом составляют около 15-20 % всех отравлений прижигающими жидкостями. Летальность при данной патологии - около 5 %, летальная доза 10 % нашатырного спирта - 50-100 мл.

При отравлении щелочами более глубокие ожоги наблюдаются в пищеводе, в то время как желудок страдает в меньшей степени, чем при отравлении кислотами, в связи с нейтрализующим действием желудочного сока. Резорбтивная фаза при отравлении щелочами продолжается от 30 мин до 2 ч, период интенсивной резорбции равен 15 мин.

Токсическое действие окислителей

Перекись водорода (Н2О2) - прозрачная бесцветная жидкость без запаха или со слабым запахом, слабокислой реакцией. Выпускается в виде концентрированного раствора (пергидроль), содержащего 27, 5-31 % Н2О2; разведенного 3% раствора Н2О2 . Наиболее выраженным поражающим эффектом обладает пергидроль. Отравления перекисью водорода составляют не более 5 % всех отравлений прижигающими жидкостями. Летальная доза пергидроля 50-100 мл.

Наибольшую токсикологическую опасность представляет пероральное поступление в организм, возможен токсический эффект при ингаляционном воздействии.

При контакте с живыми тканями разлaгается с выделением кислорода. Является сильным окислителем.

Перекись водорода вызывает выраженные деструктивные изменения стенки пищеварительного тракта, которые по характеру приближаются к действию щелочей.

Тяжелым осложнением данной патологии является газовая эмболия сосудов мозга. У больных отмечается нарушение сознания, возможно появление очаговой неврологической симптоматики, нарушения дыхания по центральному типу, что может представлять определенные диагностические трудности.

Токсическое действие фенола и близких к нему веществ

Фенол (карболовая кислота), крезол, креозот (древесный или каменоугольный деготь), использовались ранее как дезинфицирующие и антисептические средства. Помимо прижигающего фенолы обладают резорбтивным действием на ЦНС, на сердце, органы дыхания, печень, почки. Отравление возможно при любом способе контакта - пероральном, ингаляционном, перкутанном. Большая доза может вызвать смерть.

При пероральном отравлении: ожоги ротовой полости, глотки, пищевода, желудка рвота, диарея, потеря сознания, припадки, нарушение дыхания и гемодинамики, признаки почечной недостаточности, поражения печени, отек легких.

При вдыхании: те же эффекты, что и при проглатывании, за исключением ожогов ротовой полости и глотки, рвоты и диареи.

При попадании в глаза: сильная боль, покраснение и слезотечение, слепота. При попадании на кожу: химические ожоги, обычно безболезненные, бледность и сморщивание кожи (в случае крезола - покраснение).

Эти вещества могут вызвать химический ожог кишечника, метаболический ацидоз, нарушение сердечного ритма и метгемоглобинемию. Влияние на сердечную деятельность и дыхание может привести к смерти. Фенол выводится преимущественно почками, при этом при стоянии на воздухе приобретает характерную темно-зеленую окраску.

Клиническая картина отравления ВПД

    Клиническая картина отравлений веществами прижигающего действия включает в себя:
  • химический ожог пищеварительного тракта
  • гемолиз (для отдельных ВПД)
  • экзотоксический шок
  • токсическую коагулопатию
  • токсическую нефропатию
  • токсическую гепатопатию
  • нарушения дыхания
  • осложнения ранние и поздние

Химический ожог пищеварительного тракта

Для установления распространенности ожога пищеварительного тракта в острый период (1-7-е сутки после ожога) применяется метод фиброгастродуоденоскопии (ФГДС). Выделяют ожоги легкой степени, средней степени и тяжелой степени.

При легком ожоге в остром периоде (1-7-е сутки) выявляются отечность и гиперемия слизистой оболочки, наличие жидкости и слизи в желудке. Развивается острое серозное и катарально-серозное воспаление сутки).

При ожоге средней тяжести на 1-5-е сутки выявляются резкая гиперемия, отек складок стенки желудка, большое количество слизи и жидкости, местами складки покрыты фибрином, характерно появление эрозий слизистой оболочки.

При тяжелом ожоге на 1-5-е сутки выявляются участки некроза и обширные кровоизлияния на фоне резко отечной и гиперемированной, покрытой большим количеством слизи, фибрина и гноя слизистой оболочки эзофагит, гастрит).

В течение химического ожога, независимо от тяжести поражения, выделяют три основных последовательно протекающих процесса: альтеративно-деструктивный, репаративный и регенерационный без появления или с появлением предпосылок к хроническому воспалению.

К числу наиболее серьезных осложнений тяжелого ожога относятся (в 13-15 % случаев) рубцовые сужения пищевода и желудка. Преимущественно встречаются рубцовые деформации пищевода с локализацией в нижней трети грудного отдела.

Формирование стриктур начинается со 2-4-го месяца после ожога и завершается к исходу 1-го года, иногда позднее, при прогрессировании процесс может завершиться облитерацией просвета пищевода (на протяжении 1-2 лет после ожога).

В рубцово-измененном пищеводе при хроническом эзофагите может происходить перестройка эпителиального пласта, могут возникать лейкопластические и дисплaстические изменения, которые следует рассматривать как предопухолевые: впоследствии на их фоне может развиться плоскоклеточный рак.

Больные, перенесшие отравление ВПД, подлежат диспансерному наблюдению: при ожоге желудка легкой степени в течение 6 месяцев, средней тяжести - до 1 года, после тяжелого ожога - не менее 5 лет (обязательный эндоскопический контроль).

Раннее первичное кровотечение . Вследствие непосредственного поражения сосудистой стенки наблюдается так называемое раннее первичное кровотечение, обнаруживаемое при промывании желудка. Как правило, это кровотечение не бывает продолжительным, так как развивающаяся гиперкоагуляция крови способствует быстрому наступлению гемостаза.

Раннее вторичное кровотечение . При развитии фибринолиза образовавшиеся тромбы лизируются, что способствует восстановлению проходимости сосудов, в том числе и ранее кровоточивших. В результате вновь возникает кровотечение (на 1-2-е сутки), называемое ранним вторичным. Это кровотечение имеет склонность к усилению и часто бывает массивным.

Позднее, вторичное, кровотечение возникает на 4-14-е сутки (иногда до конца 3-й недели), связанное с отторжением некротизированных тканей, образованием кровоточащих язв.

Экзотоксический ожоговый шок . Распространенный химический ожог пищеварительного тракта в 37 % случаев сопровождается развитием экзотоксического шока, клинические проявления которого наиболее соответствуют классической симптоматике ожогового шока.. Экзотоксический шок имеет выраженный гиповолемический характер, сопровождается глубокими нарушениями КОС с развитием декомпенсированного метаболического ацидоза. Летальность при развитии шока достигает 64, 5%.

Токсическая коагулопатия. Токсическая коагулопатия может развиться в процессе течения любого тяжелого отравления ВПД, однако, наиболее часто она развивается при отравлении УК, сопровождающемся гемолизом.

Токсическая нефропатия. Токсическая нефропатия наиболее характерна для отравления УК, отмечаясь у 86, 5 % больных с этой патологией, ее клинические проявления носят различный характер - от незначительных и кратковременных изменений в моче до развития тяжелой острой почечной недостаточности (ОПН).

Нефропатия легкой степени хaрактеризуется сохранным диурезом, микрогематурией (до 6-10 свежих эритроцитов в поле зрения) и умеренной лейкоцитурией, протеинурией (до 6, 6 г/л); выявляются снижение клубочковой фильтрации, концентрационного индекса креатинина, снижение почечного плазмотока на 17 % по сравнению с нормой. К 7-15-м суткам после отравления наблюдается нормализация качественного и морфологического состава мочи, а также показателей функционального состояния почек.

Нефропатия средней степени (в 75 % случаев) проявляется на фоне острого гемоглобинурийного нефроза. В течение 1-2 суток отмечается умеренное снижение суточного диуреза (в среднем на 38 %). В моче уже в первые часы после отравления обнaруживаются протеинурия и гемоглобинурия. На 1-3-е сутки отмечаются умеренное повышение содержания в крови креатинина снижение концентрационного индекса креатинина на 38 %, клубочковой фильтрации на 37 %, уменьшение эффективности почечного плазмотока на 34 %, Нормализация состава мочи наступает на 10-20-е сутки, восстaновление показателей функции почек - на 15-40-е сутки.

Нефропатия тяжелой степени характеризуется развитием клинической картины ОПН на фоне острого гемоглобинурийного нефроза (у 6, 7 % больных). В первые 1-3 ч появляются изменения состава мочи: удельный вес колеблется в пределах от 1026 до 1042, протеинурия - от 6, 6 до 33 г/л. Содержание свободного гемоглобина в моче достигает высоких цифр. ОПН характеризуется тяжелым клиническим течением, во многом обусловленным сопутствующими поражениями легких, желудочно-кишечного тракта, печени, летальность при ней колеблется в пределах 60, 6 %.

Токсическая гепaтопатия имеет место у 85 % больных преимущественно с отравлением УК.

Клиническими проявлениями данной патологии являются умеренно выраженное увеличение печени, иктеричность склер и кожных покровов, достигающие максимума к 3-4-му дню после отравления.

При тяжелой токсической гепатопатии уже в 1-е сутки отмечается резкое увеличение активности цитоплазматических и митохондриальных ферментов (АСАТ, АЛАТ, общей активности ЛДГ, МДГ) и органоспецифических. Острая печеночная недостаточность при тяжелой токсической дистрофии печени, как правило, сочетается с резким нарушением функции почек - развивается острая печеночно-почечная недостаточность.

Нарушения дыхания. В 1-2-е сутки после отравления значительную опасность представляет развитие aспирационно-обтурационной формы нарушения внешнего дыхания, проявляющееся симптомокомплексом механической асфиксии.

При ожоге голосовых связок отмечается осиплость, вплоть до афонии. Часто развиваются ранние гнойные трахеобронхиты с обильным слизисто-гнойным, трудно отделяемым секретом, наблюдаются ранние бронхопневмонии, часто имеющие сливной характер.

Тяжелые отравления сопровождаются поражением дыхательных путей в 51 % случаев, бронхопневмонии наблюдаются у 17 % больных.

Осложнения , возникающие при ожоговой болезни, могут быть разделены на ранние (1-2-е сутки) и поздние (начиная с 3-х суток). К ранним осложнениям относятся механическая асфиксия, ранние первичные и ранние вторичные кровотечения, интоксикационный делирий, острый реактивный панкреатит и перитонит, первичная олигурия или анурия; к поздним осложнениям - поздние кровотечения, трахеобронхиты и пневмонии, поздние интоксикационные психозы, острая печеночно-почечная недостаточность, рубцовые деформации пищевода и желудка, раковое перерождение рубцово-деформированных стенок пищевода и желудка в отдаленном периоде после отравления.

Классификация отравлений ВПД

Классификация по стадии течения ожоговой болезни

В течении ожоговой болезни при отравлении ВПД выделяются следующие стадии:
I - стадия экзотоксического шока и начальных проявлений интоксикации (1-11/2 сут);
II - стадия токсемии (2-3-й сутки), для которой характерны гипертермия, часто наблюдающиеся острые интоксикационные психозы;
III - стадия инфекционных осложнений (с 4-х суток до 11/2-2 нед). В этот период проявляются клинические признаки эзофагита, гастрита, трахеобронхита, пневмонии, реактивного панкреатита, реактивного перитонита;
IV - стадия стенозирования и ожоговой астении (с конца 3-й недели), сопровождается нарушением белкового, электролитного баланса, снижением массы тела при тяжелых отравлениях до 15-20 %;
V - стадия выздоровления.

Классификация по степени тяжести

Тяжесть отравления ВПД определяется, прежде всего, тяжестью ожогового поражения слизистой пищеварительного тракта, а при отравлении УК, реже фенолом -величиной гемолиза эритроцитов, помимо этих специфичных синдромов имеют значение состояние гемодинамики (экзотоксический шок), непостоянный компенсированный при отравлении средней тяжести, выраженный - при тяжелом отравлении, нефро- и гепатопатия от легкой при отравлении средней степени до тяжелой с нарушением функции этих органов вплоть до развития острой почечно-печеночной недостаточности при отравлении тяжелой степени.

При тяжелой степени острого отравления возможен летальный исход. Основными причинами смерти больных в 1-2 сутки становятся интоксикация и шок, острая печеночно - почечная недостаточность, некрозы поджелудочной железы, пневмонии, вторичные кровотечения.

Критерии оценки тяжести отравления ВПД по двум ведущим синдромам, разработанные Международной программой химической безопасности ВОЗ и адаптированной Е.А.Лужниковым и соавт., приведены в таблице.

Оценка тяжести отравления ВПД по ведущим клиническим синдромам

Синдром, учитываемый для оценки тяжести отравления Отравление легкое Отравление средней степени тяжести Отравление тяжелое
Симптомы слабо выражены, быстро, иногда спонтанно, проходящие Симптомы выражены и пролонгированы, как правило, не угрожающие жизни Симптомы выражены и, как правило, угрожающие жизни
Поражение желудочно-кишечного тракта Рвота, диарея, боль Выраженная или повторная рвота, продолжительная боль Пищеводно-желудочные, кишечные кровотечения, перфорация
Раздражение, ожоги 1 степени, минимальное образование язв во рту Ожог 1 степени распространенный, либо 2-3 степени на ограниченной площади Ожог 2-3 степени большой площади
- Дисфагия Тяжелая дисфагия
При эндоскопии - гиперемия, отек При эндоскопии - фибринозно-эрозивный эзофагит, гастрит При эндоскопии - язвенно-некротическое поражение, перфорация
Поражение крови Гемолиз (свободный гемоглобин плазмы не выше 5 г/л) Гемолиз (свободный гемоглобин плазмы 5-10 г/л) Обширный гемолиз (свободный гемоглобин плазмы выше 10 г/л)

Клиническая диагностика. Клиническая диагностика отравления ВПД проводится по общепринятому принципу диагностики острых отравлений, но имеются определенные особенности, связанные со спецификой токсиканта. Очень важны такие сведения анамнеза заболевания, как наименование токсичного вещества, доза, время употребления, имеющие место соматические, психические заболевания, травмы. Сам процесс клинической диагностики основывается на оценке наличия или отсутствия характерных для этих отравлений симптомов и синдромов. Ведущим является химический ожог слизистой пищеварительного тракта, имеющий специфические проявления (боль по ходу ЖКТ, изменение внешнего вида слизистой, нарушение глотания, пищеводно-желудочное кровотечение, красная моча вследствие гемолиза при отравлении УК). Дополнением к специфической клинической картине являются нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы (гиповолемический ЭТШ), химический ожог верхних дыхательных путей, токсическая невро- и гепатопатия, характерные осложнения.

Химико-токсикологическая лабораторная диагностика

Определить в биосредах организма кислоту или щелочь не представляется Исследованием, дополняющим клиническую картину и позволяющим оценить тяжесть поражения является определение наличия и уровня свободного гемоглобина в крови и моче.Интерпретация результата исследования уровня гемолиза : содержание свободного гемоглобина в крови при легкой степени гемолиза составляет 5 г/л, при средней тяжести - 5-10 г/л, при тяжелой степени - свыше 10 г/л. Свободный гемоглобин в моче появляется при содержании его в плазме свыше 1, 0-1, 5 г/л и проявляется изменением окраски мочи, от красного, до вишневого в зависимости от уровня гемоглобинурии. Следует при этом иметь в виду, что отсутствие гемолиза не исключает отравление УК.

Клинико-биохимическое обследование проводится по общепринятому алгоритму. Кратность проведения этих исследований будет зависеть от тяжести отравления и длительности пребывания пациента в стационаре.

Интерпретация результата биохимического исследования

    Биохимические анализы крови с точки зрения диагностики и оценки тяжести отравления позволяют выделить отравления по степени тяжести:
  • отравление легкой степени
    Токсическая нефропатия легкой степени: микрогематурия (до 6-10 свежих эритроцитов в поле зрения), умеренная лейкоцитурия, протеинурия (до 6, 6 г/л), гемоглобинурия, снижение клубочковой фильтрации, концентрационного индекса, креатинина, уровень остаточного азота и мочевины в пределах нормы
  • отравление средней тяжести: гемолиз, гемоглобинурия 5-10г/л, токсическая нефропатия средней степени тяжести (протеинурия, уровень остаточного азота и мочевины в пределах нормы, умеренное повышение креатинина), токсическая гепатопатия легкой или средней степени тяжести (повышение уровня билирубина, АЛАТ, АСАТ, общей активности ЛДГ)
  • отравление тяжелой степени: гемолиз, гемоглобинурия более 10 г/л, токсическая нефропатия средней или тяжелой степени (уд. вес мочи от 1026-1042, протеинурия от 6, 6 до 33Г/л, гиалиновые и зернистые цилиндры, свежие, измененные и выщелоченные эритроциты, большое число лейкоцитов), значительное повышение уровня мочевины, креатинина, калия), тяжелая токсическая гепатопатия (значительное повышение билирубина, АЛАТ, АСАТ, ЛДГ и др.), нарушения КОС с развитием декомпенсированного метаболического ацидоза.

Инструментально-функциональное обследование . Обязательным при этой патологии является проведение ФГДС (фиброгастродуоденоскопия) с кратностью проведения не менее двух раз, УЗИ печени, почек, рентгенография ОГК, ЭКГ, осмотра ЛОР - врача и по показаниям при необходимости - ФБС (фибробронхоскопия).

Aлгоритм диагностики острого отравления ВПД
- Сбор токсикологического анамнеза (вид токсичного вещества, концентрация, принятое количество, путь поступления, время отравления)
- Клиническая диагностика (ожоги ротовой полости, глотки, гортани, пищевода, желудка, пищеводно-желудочное кровотечение, бронхоспазм, нарушение дыхания, глотания, гиперсаливация, рвота, диарея, выраженный болевой синдром, гемолиз, токсическая нефропатия, токсическая гепатопатия, развитие ОПН или ОППН, ДВС - синдром)
- Химико-токсикологическая диагностика (анализ крови на гемолиз, анализ мочи на свободный гемоглобин)
- Клинико-биохимическая диагностика: общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови на билирубин, АСАТ. АЛАТ, сахар, мочевину, креатинин, общий белок, коагулограмму, электролиты (калий, натрий, хлориды, кальций), КОС;
- Инструментально - функциональная диагностика (ФГДС, УЗИ органов брюшной полости, почек, рентгенографию органов грудной клетки, рентгеноскопия пищевода при подозрении на стеноз пищевода, ЭКГ). Следует учитывать, что ФГДС необходимо провести сразу же при поступлении пациента в стационар, поскольку это позволит определить не только наличие (или отсутствие) химического ожога ЖКТ и таким образом устaновить диагноз, а также протяженность, глубину ожога, наличие кровотечения.
- Осмотр врачей-консультантов по показаниям: ЛОР-врача, врача-хирурга, врача-терапевта, врача-психиатра. Частота и кратность диагностических обследований больного зависит от степени тяжести отравления.

Патоморфологическая диагностика

Патоморфологические изменения при отравлении ВПД проявляются ожогом пищеварительного тракта различной глубины и протяженности, ожогом верхних дыхательных путей, рaзвитием воспалительных изменений в легких в виде очаговых или сливных (редко - геморрагических) бронхопневмоний, в печени отмечаются повреждения от микроскопических некрозов центров отдельных долек до обширных инфарктов, в почках - картина острого гемоглобинурийного нефроза.

Основными причинами смерти в 1-2-е сутки являются интоксикация и шок (68 %), на 1-3-й неделе - поражение дыхaтельных путей (20, 5 %), в том числе аспирационные и геморрагические пневмонии (16, 5 %), вторичные кровотечения, острая печеночно-почечная недостаточность (6 %), некрозы поджелудочной железы.

Дифференциальная диагностика отравлений ВПД

Наличие выраженного гемолиза отличает отравления УК от отравления другими прижигающими и гемолитическими ядами.

В отличие от отрaвлений прочими гемолитическими ядами при отравлении УК гемолиз, как правило, сочетается с выраженным ожогом пищеварительного тракта.

Алгоритм формулировки диагноза острого отрaвления ВПД.

При формулировке клинического диагноза острого отравления ВПД следует ориентироваться на классификатор МКБ 10. - шифр Т54, указывается причина отравления (Х) и код места происшествия (цифра).

В обязательном порядке следует указать все синдромы и осложнения, сопровождaющие патологический процесс, фоновые состояния и сопутствующие заболевания.

Пример диагноза: Острое отравление уксусной кислотой тяжелой степени в быту с целью суицида. Осложнение: химический ожог полости рта, глотки, пищевода, желудка; внутрисосудистый гемолиз, ОПН. Шифр по МКБ 10 Т54.2 Х69.0

Лечение отравлений ВПД

Порядок госпитализации

Все случаи отравления прижигающими веществами подлежат госпитализации в стационар для диагностики, уточнения глубины поражения вследствие химического ожога, проведения лечения и профилактики отдаленных последствий. При изолированном поражении глаз профильным является офтальмологический стационaр, а при локальном поражении (химическом ожоге) полости рта и гортани без явлений асфиксии и признаков ожога пищевода, желудка - госпитализация в ЛОР - отделение.

Лечение на этапе первичной медико-санитарной помощи сводится к своевременной диагностики отравления, проведению симптоматической терапии (введение спазмолитиков, анальгетиков, в том числе наркотических в зависимости от интенсивности болевого синдрома), направленной на поддержание жизненно-важных функций организма (инфузионная противошоковая терапия, при декомпенсированном стенозе гортани - кортикостероиды в/венно, в виде ингаляции, коникотомия). При условии стабильного состояния функции дыхания, сердечно-сосудистой системы проводится промывание желудка через зонд после премедикации спазмолитиками, анальгетиками. Госпитализация обязательна.

Условия оказания стационарной медицинской помощи - центры либо отделения острых отравлений; отделения реанимации и интенсивной терапии, терапевтические отделения, педиатрические отделения.

Общие принципы лечения отравлений ВПД

Должно быть комплексным и включает неотложные меры, направленные на быстрое удаление прижигающего вещества из желудочно-кишечного тракта, местное лечение химического ожога и коррекцию нарушений систем и органов, развивающихся при ожоговой болезни, детоксикацию.

Пaциенты с отравлением ВПД нуждаются в неотложной терапии, интенсивном наблюдении.

Алгоритм лечения отравлений ВПД

  • Промывание желудка.
  • Лечение болевого синдрома.
  • Лечение ожогов пищеварительного тракта.
  • Лечение пищеводно-желудочных кровотечений.
  • Лечения экзотоксического шока (при отравлении УК, фенолом).
  • Лечение эндотоксикоза
  • Лечение токсической коагулопатии.
  • Профилактика и лечение токсической нефропатии
  • Лечение нарушений дыхания.
  • Диетотерапия.
  • Нутритивная поддержка

Сроки госпитализации определяются степенью тяжести отравления.

    Средний срок лечения в стационаре:
  1. легкая степень тяжести - от 3 до 7 койко-дней
  2. средней степени тяжести - 10 - 14 койко-дней
  3. тяжелой степени без осложнений -21 - 28 день
  4. тяжелой степени (с осложнениями: вторичное позднее кровотечение, пневмония, острая почечная недостаточность, острая почечно-печеночная недостаточность) - срок лечения от 28 до 50 койко-дней.

Лечение в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии проводится до стабилизации нарушенных витальных функций и завершения детоксикационных мероприятий, в последующем осуществляется проведение реабилитационных мероприятий в условиях общих палат центра (отделения) лечения острых отравлений, терапевтических и педиатрических отделений.

В соответствии с порядком маршрутизации больных при острых отравлениях прижигающими веществами лечение целесообразно проводить в специализированном токсикологическом стационаре. При отсутствии токсикологического стационара больных с тяжелой степенью отравления и наличием осложнений, особенно с нарушением витальных функций, целесообразно госпитализировать в реанимационное отделение или отделение интенсивной терапии с последующим переводом при стабилизации состояния в терапевтическое отделение, а по показаниям при развитии стеноза пищевода в отделение торaкальной хирургии (в случае необходимости хирургического лечения).

Исходы отравлений ВПД
- при легкой степени химического ожога стадия регенерации слизистой пищевода и желудка наступает на 11-20 день
- при ожоге средней степени тяжести регенерации слизистой пищевода и желудка наступает на 21-30 день
- при ожоге тяжелой степени на 30 - 60 день на большом протяжении на месте ожога образуется тонкий слой слизистой оболочки, местами с атрофией. Полного выздоровления после тяжелого ожога не происходит, создаются предпосылки к хроническому, вялотекущему воспалительному процессу (хронический эзофагит, гастрит).

К нaиболее серьезным осложнениям тяжелого ожога уксусной кислотой (в 3-5% случаях) относятся рубцовые сужения пищевода и желудка. позднее. При прогрессировании стриктур (на протяжении 1-2 лет после ожога) возможна облитерация просвета пищевода, лейкопластические и диспластические изменения, которые рассматриваются как предопухолевые, на фоне которых через 16 - 30 лет после химического ожога может рaзвиться плоскоклеточный рак.

При тяжелой степени острого отравления уксусной кислотой возможен летальный исход. Основными причинами смерти больных в 1-2 сутки становятся интоксикация и шок, в более поздние сроки - острая печеночно - почечная недостаточность, панкреонекроз, пневмония, вторичные кровотечения.

Диспансерное наблюдение
Больные, перенесшие отравления веществами прижигающего действия подлежат обязательному диспансерному наблюдению:
- при легком степени ожога пищевода и желудка - в течение 6 месяцев,
- при средней степени тяжести - до 1 года,
- при тяжелом отрaвлении - не менее 5 лет.

Основым в диспансерном наблюдении является эндоскопический контроль.

Список литературы:

  1. «Острые отравления» Руководство для врачей. Е.А. Лужников, Л.Г. Костомарова. Москва. « Медицина»1989г.
  2. «Острые отравления» Г. Могош. Издательство Бухарест 1984г.
  3. «Острые отравления» Р. Лудевиг и К. Лос. Москва «Медицина» 1983г.
  4. «Отравления у детей» Х.Михов. Москва « Медицина» 1985г.
  5. «Клиническая токсикология детей и подростков» Маркова И.В. Афанасьев В.В. Цыбулькин Э.К. « Интермедика »Санкт - Петербург 1999г.
  6. «Лечение острых отравлений» под ред. проф. М.Л. Тараховского. Киев «Здоровье» 1982. - 232 с.
  7. «Неотложная помощь при острых отравлениях». Справочник по токсикологии под ред. акад. С.Н. Голикова. - М.: «Медицина», 1978. — 312 с.
  8. «Неотложная терапия острых отрaвлений и эндотоксикозов» под ред. Е.А. Лужникова. М.: « Медицина » 2001г.
  9. «Профилaктика и лечение отравлений» Дж.Хенри, Х.Уазман. Международная программа по химической безопасности ВОЗ Женева 1998 г.
  10. «Догоспитальная диагностика и терапия острых отравлений прижигающими ядами». Методическое письмо. МЗ РФ. Москва 2002 г.
  11. С.В.Волков, А.С.Ермолов. Е.А.Лужников. Химические ожоги пищевода и желудка. (Эндоскопическая диагностика и лазеротерапия). - М: ИД «МЕДПРАКТИКА -М. - 2005.- 120с.
  12. Белова М.В., Ильяшенко К.К., Давыдов Б.В., Ермохина Т.В., Нимаев Ж.Ц. Влияние антиокидантной терапии на окислительный стресс при острых отравлениях веществами прижигающего действия. XIV Росс. Нац. Конгресс «Человек и лекарство». Тез докл. М 16-20 апр.2007.-С.59. «Руководство по лабораторным методам диагностики». Москва. Издательство группа ГЭОТАР- Медиа 2007г.
  13. «Неотложная клиническая токсикология» Руководство для врачей под ред. акад. Е.А. Лужникова. Издательский дом « Медпрактика - М» 2007г.
  14. «Клиническая токсикология» Е.А.Лужников, Г.Н.Суходолова. Мед. информационное агентство МИА. - 2008г
  15. «Острые отрaвления: неотложная помощь» В.Б. Симоненко, Г.П., Простакишин, С.Х., Сарманаев, М 2008г.
  16. «Медицинская токсикология» Национальное руководство. Москва. Издательство: группа ГЭОТАР - Медиа, 2012 г
  17. Федеральные клинические рекомендации «Токсическое действие разъедающих веществ», Межрегиональная блaготворительная общественная организация «Aссоциацией клинических токсикологов», 2014г.

Кислоты и щелочи – это опасные для здоровья человека химические вещества. Они могут привести к химическим ожогам, нарушениям в работе дыхательной системы, а также стать причиной пожара. Особую опасность составляют концентрированные формы кислот и щелочей, но и разбавленные растворы несут в себе вред. Перед применением кислот или щелочей любого типа обязательно изучите правила техники безопасности при работе с конкретным веществом, а также правила хранения и утилизации. Разработайте план действий в случае разлития или контакта с веществом.

Опасность для дыхательных путей

Многие кислоты и щелочи высокотоксичны. Вдыхание испарений может вызвать раздражение слизистых носа, горла и легких. В особо тяжелых случаях может наступить отек легких – состояние, угрожающее жизни человека, при котором жидкость в легких блокирует доступ кислорода к кровеносному потоку.

Опасность при контакте

Концентрированные формы кислот и щелочей оказывают разъедающий эффект, и при попадании на кожу, глаза или во внутренние органы могут вызвать химические ожоги. Ожог кислотой характеризуется мгновенными болевыми ощущениями и повреждением ткани. Фтороводородная кислота быстро проникает под кожу и может даже вызвать костные повреждения. И, наоборот, при контакте со щелочью вы можете и не обратить внимания на это, т.к. боль наступает чуть позже. Но это означает, что и контакт со щелочью длится дольше. Никогда не добавляйте воду в кислоту, т.к. в результате брызги полетят во все стороны. Наоборот, медленно добавьте необходимый объем кислоты в воду.

Пожарная опасность

При смешивании кислот или щелочей с другими химическими веществами может произойти взрыв; вдобавок, кислота вступает в реакцию с некоторыми металлами, в результате чего образуется легковоспламеняющееся вещество – газообразный водород. Газообразный водород также может образоваться в результате реакции некоторых щелочей с алюминием, магнием, оловом и металлическим цинком. Никогда не курите и не разводите открытый огонь вблизи кислот и щелочей.

Защитное снаряжение

Всякий раз, как вы работаете с кислотами или щелочами, пользуйтесь средствами индивидуальной защиты: очками, лабораторными халатами или спецодеждой, закрытой обувью; защитными перчатками, подходящими для работы с конкретным веществом. Для работы с большинством кислот подходят нитриловые перчатки, но, тем не менее, обязательно проверьте, подходят ли они конкретно для того вещества, с которым вы собираетесь работать. В зависимости от объема вещества или продолжительности работы с ним, вам, возможно, понадобится респиратор или защитная маска для лица.

Здравствуйте, друзья. Сегодня разберёмся с такой темой: кислоты и щёлочи. Если быть точнее, то «чем щёлочи отличаются от кислот?». Вспомним немного о химии. Вообще, кислоты и щёлочи – это такие химические элементы, которые при соединении друг с другом (в правильном количестве) создают процесс нейтрализации. Этот процесс в итоге даёт нам воду и соль.

И получается такое вещество, которое не относится ни к кислотам, ни к щелочам. Оно не способно вызывать ожоги. Но это будет только при правильной пропорции кислоты и щёлочи (иногда для верности пользуются фенолфталеином, он окрашивает щёлочь в слегка фиолетовый цвет).

Кислота и щёлочи – это как две противоположности. Но они очень важны при изготовлении таких вещей как: удобрения, пластик, мыла, моющие средства, красок, бумаги и даже взрывчаток. Это далеко не весь список.

Что такое кислота

Кислота ­- это и есть что-то кислое, оно характеризуется кислым вкусом. Кислота содержится в уксусе – уксусная кислота, в лимоне – лимонная кислота, в молоке – молочная кислота, в желудке – соляная кислота и т.п. Но это всё так называемые слабые кислоты , помимо них существуют кислоты с большей концентрацией (серная, синильная кислоты и т.д. хотя ). Они гораздо опаснее для человека и пробовать их не рекомендуется никому. Они способны разъесть одежду, кожу, вызвать тяжёлый ожог на коже, разъесть бетон и другие вещества. Например, соляная кислота нам нужна для того, чтобы желудок быстрее переваривал пищу, а также для уничтожения большинства вредных бактерий, которые приходят вместе с пищей.

Что такое щелочь?

Щелочь - это те вещества, которые хорошо растворяются в воде. При этом реакция сопровождается с выделением тепла, с увеличением температуры. Если щёлочь сравнивать с кислотой, то на ощупь она намного «мыльнее», то есть скользкая. Вообще, щёлочи не сильно отстают от кислот по разъеданию и по силе. Они также могут с лёгкостью разъесть древесину, пластик, одежду и тому подобное.

Кстати, из щёлочей делают мыло, стекло, бумагу, ткань и это не весь список. Щёлочь можно найти у себя на кухне, ну или в магазине под названием пищевая сода. Кстати, пищевая сода это очень хороший помощник всем домохозяйкам.

Кислоты и щёлочи отличают по показателям pH (шкала pH). Ниже Вы видите картинку – это специальная шкала, на которой имеются числа от 0 и до 14. Нулём обозначают самые сильные кислоты , а четырнадцатью – самую сильную щёлочь. Но какая же середина между этими числами? Может быть 5, может быть 7, а может быть 10? Серединой принято считать число 7 (нейтральное положение). То есть числа до 7 – это все кислоты, а больше 7 – это щёлочи.


pH продуктов


Сильные кислоты и слабые кислоты

Есть некоторые кислоты, которые мы можем потреблять, в то время как работа с другими предполагает строгие меры безопасности.

Сильные кислоты – это те, которые полностью диссоциируют или ионизируются в водных растворах.

Один из способов визуализировать, как отличить слабые и сильные кислоты, по аналогии с игроками в регби:

  • одна сильная кислота является игроком, который бросает мяч, как только он его получает,
  • одна слабая кислота , как игрок, который получает мяч и бежит с ним.

Примеры сильных кислот

Среди известных сильных кислот выделяют:

  • HCl соляная кислота,
  • серная кислота H 2 SO 4 ,
  • азотная кислота HNO 3
  • хлорная кислота HClO 4
  • фторантимоновая кислота H

Примеры слабых кислот

Обычно кислоты органических соединений известны как слабые:

  • уксусная кислота H 3 CCOOH,
  • масляная или бутановая кислота H 7 C 3 COOH (органическая кислота в масле),
  • лимонная кислота или 2-гидрокси кислота 1,2,3-трикарбоксилпропан C 6 H 8 O 7,
  • или 2-гидроксипропановая кислота H 6 C 3 O 3 .

Показатель кислотности растворов рН, механизм действия

Именно для этой шкалы разработаны специальные индикаторы - лакмусы . Это обычная полоска, которая реагирует на среду. В кислотной среде она окрашивается в красный цвет, а в щелочной среде – в синий цвет. Она необходима не только в химии, но и в быту.

Например, если у Вас есть аквариум, то немаловажную роль играет кислотность воды. От неё зависит вся жизнь аквариума. К примеру, показатель кислотности воды для аквариумных рыбок колеблется от 5 до 9 рН. Если будет больше или меньше, то рыбка будет чувствовать себя не комфортно, а может и вовсе умереть. Всё тоже самое и с растениями для аквариумов…

Работа с кислотами и щёлочами требует большой внимательности и осторожности. Ведь при попадании на кожу они вызывают сильные ожоги. Старайтесь работать в проветриваемом помещении. Вдыхать пары щёлочей и кислот также не рекомендуется. Для личной безопасности стоит воспользоваться очками, перчатками и специальной одеждой, чтобы не повредить глаза, руки и любимую одёжку)))
При работе с кислотами следует помнить, что сначала вливают кислоту в раствор (воду), а не наоборот. В противном случае произойдёт бурная реакция, которая сопровождается брызгами. А сам процесс добавления кислоты в раствор следует делать очень медленно, при этом контролировать степень нагрева сосуда и обязательно добавлять кислоту по стенкам сосуда.
При работе со щёлочами первым следует добавлять понемногу щёлочь (т.е. щелочь в воду - правильно!). К тому же запрещено пользоваться стеклянной посудой, рекомендуют фарфоровую или специальную посуду.
При химической обработке металлов (оксидирование, анодирование, травление и др.) погружать в раствор и вынимать из раствора изделие следует с помощью специальных приспособлений или инструментов, но никак не руками, даже если они в резиновых перчатках. Кстати, щёлочь входит в состав некоторых .
Запомните, что при химических ожогах кожи поражённое место нужно промыть сильной струёй проточной воды. И окончательно нейтрализовать: от кислот - 3%-ным раствором питьевой соды, а щёлочь - 1%-ным раствором уксусной кислоты.

Надеюсь, теперь Вы знаете, чем отличается щёлочь от кислоты, а также как правильно с ними работать))

Действие кислот зависят от силы и концентрации.

    При попадании сильных кислот на ткани развивается коагуляционный некроз, который имеет сухую консистенцию, четкие границы, неглубокий, не инфицируется. Иногда сильные кислоты используются при прижигании памиломы (азотная кислота).

    При местном применении слабые кислоты оказывают раздражающее, противовосплалительное и антисептическое действие. Обычно используется борная кислота (для промываний, полосканий, в виде капель в ухо при отитах). Она противопоказана детям до 3 лет. А также салициловая кислота (в концентрации 1-2 % оказывает кератопластическое дейстие, то есть стимулирует регенерацию эпителия, 10% - кератолитическое действие, то есть слущивает ороговевший эпителий, и используется при лечении мазолей). Хлористоводородная кислота (используется при гастритах с секреторной недостаточностью).

    Лимонтар (лимонная и янтарная кислоты). Стимулирует энергетический и тканевой обмен, повышает аппетит и стимулирует синтез соляной кислоты, оказывает антиалкагольное действие. Используется при астеновегетативных расстройствах, для повышения неспецифической защиты у беременных при невынашиваемости беременности, для профилактики опьянения, снижения токсического действия при остром алкогольном синдроме, похмелье, хроническом алкоголизме.

4. Используются омега-3-полиненасыщенные кислоты для профилактики атеросклероза, а также аскорбиновая кислота, фруктовые кислоты в косметологии.

Щелочи

    При местном применении щелочи вызывают колликвационный некроз, который имеет желеобразую консистенцию, глубокий, без четких границ, легко инфицируется. Сильные щелочи не используютсяя в медицине.

    Слабые щелочи оказывают раздражающее действие, противовоспалительное, отхаркивающее, разжижает белки и муцин, антисептическое, антацидное действие.

А) Гидрокарбонат натрия. Используется как отхаркивающее средство прямого действия, для полосканий полости рта при воспалениях, для коррекции метаболического ацидоза.

Б) Раствор аммиака . Используется в качестве антисептики для мытья рук хирурга, активации дыхания при обмороке, отхаркивающего действия, отрезвляющего и рвотного препарата.

В) Антацидные средства. Гидроксид алюминия в составе малоокс, альмагель, оксид магния . Вызывают снижение кислотности желудка при гиперацидном гастрите, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Соли щелочных и щелочноземельных металлов

Натрий .

Внеклеточный ион.

Функции: поддержка постоянства осмотического давления крови и тканей, участие в поляризации клеточных мембран в процессе возбудимости и проводимости.

    Натрия хлорид . Используют в виде:

А) Изотонического хлорида. Для разведения лекарств, инфузионной терапии, при обезвоживании.

Б) Гипертонического раствора (5 или 10%) . Используется для лечения гнойных ран, п/полоскания полости рта при воспалении в виде 5,85% раствора внутривенно при гипернатриемии.

В) Гипотонического раствора. Практически не используется.

2. Натрия бромид. Оказывает седативное действие.

3. Натрия сульфат . Слабительное средство

4. Натрия тиосульфат. Десенсебилизирующее, противовосплалительное, антитоксическое действие.

5. Натрия цитрат - для консервации крови.

6. Натрия деринат - иммуностимулятор.

7. Натрия фторид .

8. Тиопентал натрия и другие.

При гипонатремии используется 5.85% раствор хлорида натрия, при гипернатриемии - 5 % раствор глюкозы.

Калий

Функции: участие в процессах деполяризации мембраны, стимулирует активность ферментов, которые участвуют в синтезе АТФ, гликогена, белков, ацетилхолина, инсулина.

    Препараты для профилактики гипокалиемии

А) Диета. Курага, изюм, бананаы, картофель.

Б) Перорально применяют аспаркам и панангин.

2. Средства для лечения гипокалиемии

А) Калия хлорид внутривенно в составе поляризующей смеси

Б) Панангин внутривенно

В) Калия лактат

Не вводят при нарушении функции почек и атривентрикулярных блокадах.

Гиперкалиемия

Глюкозоинсулиновая смесь, калиевыводящие диуретики, препараты кальция.

Магний

Внутриклеточный ион. Содержится в костях, скелетных мышщах и эритроцитах.

Функции: активация калиенатриевой АТФазы, стимулирует активацию паратгормона, норадреналина, возбуждающих аминокислот, поддерживает эластичность мембран эритроцитов, усиливает выделение простациклина и улучшает микроциркуляцию.

Сульфат магния, оксид магния, магний В6 в составе поливитаминных комплексов.

Сульфат магния

При приеме внутрь - желчегонное и слабительное действие.

При парентеральном применении - противоаритмическогое, гипотензивное, спазмолитическое, токолитическое(снижение тонуса матки), противосудорожное, обезболивающее, курареподобное действие, угнетает ЦНС.

При гипомагниемии - парентерально 25% раствор сульфата магния, при гипермагниемии - внутривенно 10 % раствор кальция глюната, фуросемид.