Мкб 10 контрактура дюпюитрена сроки лечения. Симптомы и диагностика болезни дюпюитрена - лечение, проведение операции и курс реабилитации

[код локализации см. выше (M00-M99)]

Исключены:

текущая травма - см. травмы сустава по области тела ганглион (M67.4)
хруст в колене (M23.8)
нарушения височно-нижнечелюстного сустава (K07.6)

Исключено: свободное тело в коленном суставе (M23.4)

Исключены:

хондрокальциноз (M11.1-M11.2)
внутрисуставное поражение колена (M23.-)
нарушения метаболизма кальция (E83.5)
охроноз (E70.2)

Нестабильность вследствие старой травмы связок

Слабость связок БДУ

Исключены: смещение или дислокация сустава:

врожденные - см. врожденные аномалии и деформации костно-мышечной системы (Q65-Q79)
текущие - см. травмы суставов и связок по области тела
повторяющиеся (M24.4)

Исключены:

приобретенные деформации конечностей (M20-M21)
контрактура сухожилия влагалища без контрактуры сустава (M67.1)
контрактура Дюпюитрена (M72.0)

Исключен:

позвоночника (M43.2)
тугоподвижность сустава без анкилоза (M25.6)

Исключено: подвздошный большеберцовый связочный синдром (M76.3)

В России Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские учреждения всех ведомств, причин смерти.

МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году приказом Минздрава России от 27.05.97г. №170

Выход в свет нового пересмотра (МКБ-11) планируется ВОЗ в 2017 2018 году.

С изменениями и дополнениями ВОЗ гг.

Боли в суставах ограничивают Ваши движения и полноценную жизнь…
Вас беспокоит дискомфорт, хруст и систематические боли…
Возможно, Вы перепробовали кучу лекарств, кремов и мазей…
Но судя по тому, что Вы читаете эти строки - не сильно они Вам помогли…

Причины развития

Ведущим в возникновении болезни Дюпюитрена в настоящее время признается конституциональная, наследственная предрасположенность соединительной ткани, а также генетический фактор. Некоторые заболевания (диабет, неврозы, шейный остеохондроз, травматические поражения локтевого нерва и др.), а также однократная и хроническая травма кисти являются предрасполагающими моментами к развитию заболевания.

Наблюдается оно в 1-3% случаев поражений и травм опорно-двигательного аппарата. Встречается чаще у мужчин старше 30 лет; нередко контрактура пальцев отмечается на обеих кистях, при этом патологические изменения обычно локализуются на IV и V пальцах, однако при односторонней локализации правая кисть поражается чаще левой.

Существует ряд факторов, способствующих проявлению контрактуры Дюпюитрена:

Возраст. Контрактура Дюпюитрена чаще бывает после 50 лет.
Пол. Мужчины подвержены значимо больше, чем женщины. Тяжелые степени заболевания более характерны для мужчин.
Наследственность и генетика. Заболевание нередко передается по наследству. Контрактура Дюпюитрена характерна для жителей северной Европы.
Табак и алкоголь. Курения увеличивает риск развития контрактуры Дюпюитрена, возможно из-за повреждения капилляров и хронической ишемии ткани. Злоупотребление алкоголем также ухудшает прогноз.
Физический тяжелый труд.
Излишний вес.
Сахарный диабет.
Систематические травмы.
Увлечение спиртными напитками.
Курение.

По всей видимости, контрактура кисти развивается только у предрасположенных к ней людей при воздействии на руку совокупности факторов риска ее возникновения, к которым причисляют:

вредные привычки (табакокурение, алкоголизм и пр.);
травмы в области кисти (включая незначительные множественные и/или единичное серьезное повреждение);
профессиональную деятельность (условия труда, связанные с постоянной и тяжелой нагрузкой на кисть);
возрастные изменения в структуре тканей кисти;
половую принадлежность (мужской пол страдает от ладонного фиброматоза намного чаще);
сопутствующие системные патологии (сахарный диабет, болезни печени, эпилепсия и пр.).

По мнению многих врачей-ортопедов при воздействии вышеперечисленных факторов на носителя гена, ответственного за формирование контрактуры Дюпюитрена, в районе ладонного апоневроза активизируются патологические процессы, в результате приводящие к перерождению тканей сухожилий, а следственно и к возникновению и дальнейшему прогрессированию ладонного фиброматоза.

Краткое описание

Контрактура Дюпюитрена - безболезненные утолщение и укорочение ладонной фасции вследствие пролиферации фиброзной ткани, приводящие к сгибательной деформации и утрате функции кисти. Преобладающий возраст - старше 40 лет. Преобладающий пол - мужской (10:1).

Данное заболевание варьирует по степени его прогрессирования, от небольшого сморщивания кожи, которое может продолжаться в течение многих лет, до быстрого формирования контрактуры (фиксированное положение).

Классификация и стадии

Патологические изменения при контрактуре Дюпюитрена происходят в ладонном апоневрозе, который рубцово перерождается, уплотняется, сморщивается, постепенно исчезает подкожная жировая клетчатка, а кожа, воронкообразно втягиваясь в отдельных участках, срастается с измененным утолщенным апоневрозом. В результате превращения тонких апоневротических волокон в плотные тяжи происходят сгибание и укорочение пальцев.

С учетом выраженности симптомов выделяют три степени контрактуры Дюпюитрена:

Первая . На ладони обнаруживается плотный узелок диаметром 0,5-1 см. Есть тяж, расположенный на ладони или достигающий области пястно-фалангового сустава. Иногда выявляется болезненность при пальпации.
Вторая . Тяж становится более грубым и жестким, распространяется на основную фалангу. Кожа также грубеет и спаивается с ладонным апоневрозом. В области поражения возникают видимые воронкообразные углубления и втянутые складки. Пораженный палец (или пальцы) согнуты в пястно-фаланговом суставе под углом 100 градусов, разгибание невозможно.
Третья . Тяж распространяется на среднюю, реже – на ногтевую фалангу. В пястно-фаланговом суставе выявляется сгибательная контрактура с углом 90 или менее градусов. Разгибание в межфаланговом суставе ограничено, степень ограничения может варьироваться. В тяжелых случаях фаланги расположены под острым углом друг к другу. Возможен подвывих или даже анкилоз.

Контрактура Дюпюитрена по степени	Описание
Начальная	Наблюдается незначительное уплотнение и формирование небольшого узелка, диаметром не больше сантиметра. Других симптомов не наблюдается, а имеющиеся не мешают человеку в повседневной жизни.
Среднетяжелая	Происходит увеличение тяжа и нарушение сгибательной функции. Можно достичь положительного эффекта от лечения без операции.
Тяжелая	Дефект разгибания может достигать 90 градусов. Для полного восстановления нормальной работы пораженного сегмента необходимо хирургическое вмешательство.
Осложненная	Даже оперативная терапия не во всех случаях дает положительные результаты, иногда обращаются к ампутации пальцев кисти.

Патология может быть односторонней и двусторонней - частота встречаемости каждой разновидности составляет 50 %.

Осложнения

Главными осложнениями контрактуры Дюпюитрена являются:

деформация кисти;
частичное нарушение ее функциональных способностей;
полное обездвиживание кисти.

Среди послеоперационных осложнений нередко наблюдаются гематома, отек кисти и краевые некроз кожи, которые при своевременном и правильном лечении не влияют на исход операции. При применении нерационального кожного разреза или проведении его с пересечением ладонно-пальцевой складки возникают рубцовые кожные контрактуры.

Заболевания: Ладонный фасциальный фиброматоз [Дюпюитрена]. Шифр по мкб-10

Нижний Новгород, 2013

Loos B., Puschkin V., Horch R.E., 2007.

Bainbridge C. et al., 2012.

Loos B., Puschkin V., Horch R.E.,2007.

Некроз кожного лоскута

Федутинов Д.А. с соавт., 2008.

Краевой некроз кожного лоскута

Стойкий болевой синдром

Число рецидивов заболевания после оперативного лечения составляет от 7 до 27% (Abe Y.et al., 2004; Anwar M.U., Al GhazalS.K., Boome R.S.,2007; H ögemannA. et al., 2009). Опасность возникновения рецидива контрактуры не уменьшается и спустя пять и более лет после операции (Meinel A., 1999).

Недостаточное знание анатомии кисти. Повреждения нервов и артерий возникают тогда, когда происходит смещение этих структур рубцами, и хирург, следуя стандартам анатомии, иссекает рубцы там, где, по его мнению, нервов и сосудов быть не должно;

Не рациональные доступы, не учитывающие источников кровоснабжения кожи кисти и расположение рубцово-измененных тяжей апоневроза;

Значительная травматизация тканей в ходе операции из-за отсутствия инструментария, оснащения и недостаточного опыта;

Пренебрежение тщательным гемостазом, что приводит к формированию обширных гематом в ложах кисти, замедляющих процесс заживления ран, приводящих к формированию массивных рубцов;

Иссечение только грубо измененной части апоневроза или его рассечение, что очень быстро приводит к рецидиву;

Недооценка важности лечебных мероприятий в послеоперационном периоде.

Диагностика и лечение

При возникновении клинических признаков болезни у врача обычно не возникает затруднений в постановке диагноза. При первичном обращении за медицинской помощью к травматологу или хирургу доктор выясняет жалобы больного, причины появления заболевания, оценивает подвижность пальцев кисти. Для подтверждения диагноза назначают рентгенографию и УЗИ кисти, что помогает выявить степень поражения суставов и ладонной фасции.

Лечение контрактуры Дюпюитрена проводят консервативным и хирургическим путем. Без операции лечат начальные формы болезни, которые не сопровождаются значительной сгибательной контрактурой пальцев. Консервативная терапия направлена на предупреждение прогрессирования патологии, устранение болевого синдрома, улучшение двигательной активности кисти.

Консервативные методы лечения контрактуры Дюпюитрена:

введение посредством инъекций в ладонный апоневроз фермента коллагеназы для удаления фиброзных тяжей;
накожное нанесение или электрофорез раствора коллализина для предупреждения рубцовых изменений кожных покровов ладоней и стоп;
лонгетные повязки на кисть для разгибания пальцев (накладывают на ночь);
новокаиновые блокады с добавлением глюкокортикоидов (дипроспана, кеналога) для снижения болевых ощущений в руке;
теплые ванночки для кистей и стоп;
массаж кистей и стоп;
физиопроцедуры (электрофорез с новокаином, УВЧ, парафиновые аппликации);
упражнения лечебной гимнастики для разработки суставов и повышения эластичности ладонной фасции.

Консервативная терапия только приостанавливает развитие болезни. Эффективность лечения повышает отказ от пагубных привычек. Для радикального избавления от контрактуры проводят операцию, объем которой зависит от степени тяжести анатомо-функциональных нарушений. Операцию обычно назначают при 3-4 степени заболевания. Во время хирургического вмешательства проводят частичное или полное удаление ладонного апоневроза.

частичное иссечение ладонного апоневроза в области локализации фиброзных тяжей;
полное удаление ладонной фасции при значительной сгибательной контрактуре пальцев;
артродез в запущенных стадия болезни, которая сопровождается нарушением подвижности пястно-фаланговых и фаланговых суставов;
ампутация пальцев при вовлечении в патологический процесс суставов, нервов, кровеносных сосудов.

Реабилитация после операции заключается в назначение консервативных методов терапии: физиопроцедур, массажа, лечебной физкультуры (ЛФК).

Ладонный фасциальный фиброматоз Дюпюитрена – это невоспалительное заболевание, вызывающее рубцовое перерождение ладонных сухожилий. Это заболевание поражает жителей Скандинавии, Ирландии и Восточной Европы. Контрактура Дюпюитрена характеризуется тем, что у больного один или два пальца перестают разгибаться, в области пораженных сухожилий образовывается своеобразная шишка, кисть частично теряет свои функции.

Постановка диагноза начинается с опроса больного: врачу необходимо знать о жалобах пациента, влиянии контрактуры на качество жизни, продолжительности течения болезни. Доктор может поинтересоваться, злоупотребляет ли больной алкогольными напитками и курением, о случаях заболевания контрактурой родственников пациента.

Диагноз контрактура Дюпюитрена в большинстве случаев поставить несложно – роль играют жалобы пациента, данные анамнеза и характерные результаты осмотра.

При физикальном обследовании оцениваются:

при осмотре – общее состояние кисти в целом и пальцев по отдельности, расположение пальцев по отношению друг к другу, состояние кожных покровов, наличие или отсутствие деформаций, функциональные возможности (врач просит пациента выполнить несложные манипуляции, используя кисть в целом и пальцы по отдельности);
при пальпации – наличие подкожных деформаций, болевого синдрома в кисти, а если он присутствует – его связь с попытками выполнить какие-либо действия. Если функциональная активность кисти и пальцев сохранена, оценивается амплитуда (размах) движений в каждом суставе.

В некоторых случаях для установления причины контрактуры Дюпюитрена необходимо проведение общих лабораторно-инструментальных обследований:

общеклинический и биохимический анализы крови;
гормональные тесты;
анализ крови на глюкозу;
общий анализ мочи;
ультрасонография;
рентгенография;
биопсия;

Линия разреза мягких тканей при проведении оперативного вмешательства

О том, как лечить контрактуру Дюпюитрена в домашних условиях, можно узнать из этой статьи.

Ладонный фасциальный фиброматоз (контрактура Дюпюитрена) характеризуется фиброзированием ладонной фасции и фасции пальцев кисти.

Контрактура Дюпюитрена чаще всего затрагивает безымянный палец, реже мизинец и средний палец (большой и указательный пальцы обычно не вовлекаются).

Контрактура Дюпюитрена - это по-видимому генетическое эпидермальное заболевание.

Наиболее ранние клинические проявления - безболезненные тяжи или узелки в толще кожи или под ней в области ладони ближе к пястно-фаланговым суставам, ограничение пассивного разгибания пальцев, ощущение дискомфорта, болезненность, чувство натянутости, стягивание ладони при движении пальцев, утренняя скованность.

Лечение контрактуры пальцев рук направлено на снижение или устранение рубцовой деформации тканей в области ладони и зависит от диагностированной стадии заболевания и выраженности негативной симптоматики. Поскольку данная патология сопровождается довольно серьезными изменениями тканевой структуры, в ее терапии используется комплексный подход, включающий назначение медикаментов, применение физиотерапевтических методов и оперативное вмешательство.

При начальных проявлениях контрактуры Дюпюитрена рекомендуется:

периодическое наблюдение врача ортопеда;
проведение физиотерапии;
лечебной физкультуры (ЛФК), направленных на растяжение ладонного апоневроза;
Использование шины на кисть для фиксации пальцев в положении разгибания во время сна.

Методы консервативной терапии не приводят к выздоровлению больного, а лишь замедляют прогрессирование его болезни. Наиболее эффективны они на I стадии патологического процесса, но также могут быть назначены пациенту при его категорическом отказе от операции, а также на этапе реабилитации после нее.

Проводят лечение без операции в условиях поликлиники курсом дважды в год. Его составляющими являются:

прием медикаментов;
физиотерапия.

Из лекарственных средств больному, как правило, назначают:

инъекции глюкокортикоидов – дексаметазона, дипроспана и прочих (угнетают воспалительный процесс и уменьшают боль);
аппликации на зону поражения протеолитических ферментов – лидазы, трипсина, ронидазы и других (активизируют процессы обмена веществ в пораженных тканях, смягчают ткань рубцовую, замедляют перерождение);
ксиафлекс – специфический комбинированный препарат, ингредиенты которого оказывают разрушающее действие на коллаген. Предназначен специально для лечения контрактуры Дюпюитрена, вводится путем инъекций в область контрактуры.

Консервативное лечение применяют с целью стабилизации патологического процесса и предупреждения развития контрактур. Используют разнообразные методы консервативной терапии - различные виды физиотерапии, гормональные препараты, инъекции витамина Е, тканевую и ферментную терапию, антисклерозирующее лечение, рентгенотерапию и др.

Среди них наиболее эффективным является ферментная терапия с использованием гиалуронидазоактивных препаратов животного происхождения - ронидазы и лидазы - и растительного протеолитического фермента дынного дерева - лекозима (папаин). Действие этих препаратов основано на свойстве гиалуронидаз оказывать воздействие на определенный специфический для них субстрат-гиалуроновую кислоту, входящую в состав основного межклеточного вещества соединительной ткани.

Схема лечения по разработанной нами методике состоит из наружного применения ронидазы и местных инъекций или электрофореза лиддзы или лекозима в комплексе с аппликациями парафина, массажем кисти и предплечья, лечебной гимнастикой и сосудорасширяющими препаратами.

Лечение проводят в амбулаторных условиях:

Ронидазу используют для наружного применения в виде влажных повязок-компрессов на 7-10 ч (на ночь) в течение 30-40 дней. Перед наложением повязки делают ручную теплую ванночку при температуре 36-37°С, мыльную или с питьевой содой, на 10-15 мин. При начинающей контрактуре пальца поверх повязки с ронидазой укрепляют шину из пластмассы, дерева или металла для выведения сгибающегося пальца в нормальное положение.
Электрофорез лидазы или лекозима применяют в случаях нерезко выраженных тяжей и умеренной плотности узелков измененного ладонного апоневроза, а также в стадии ремиссии патологического процесса. Курс лечения составляет 12-15 сеансов электрофореза, проводимых ежедневно. Для лучшего проникновения препарата в измененные ткани целесообразно предварительно сделать парафиновую аппликацию.
Инъекции лидазы или ликозима проводят в стадии активного процесса и при выраженных изменениях в ладонном апоневрозе и особенно при расположении тяжей у основания пальца. Инъекции должны выполняться со строгим соблюдением правил асептики. Кожу ладони дважды обрабатывают 2% спиртовым раствором йода. Места введения препарата инфильтрируются 1% раствором новокаина. Лидазу (0,1 г сухого порошка, активностью 64 УЕ) непосредственно перед инъекцией растворяют в 2-4 мл 1% раствора новокаина и вводят в узелки или тяжи измененного апоневроза или окружающие ткани.
После инъекции накладывают асептическую спиртриваноловую повязку на 1 сут. Инъекции проводят 2 раза в неделю или через день. Курс лечения состоит из 12-15 инъекций. При необходимости его можно повторить через 2-3 мес. Разовая доза и количество инъекций лекозима зависят от стадии заболевания и выраженности патологических изменений. Так, в начальной стадии разовая доза составляет 1-3 мг, а курс лечения состоит из 5-6 инъекций; в стадии контрактур дозы увеличивают до 6-8 мг и до 12 инъекций на курс.

Лечение лидазой и лекозимом обычно сопровождается местной и даже общей реакцией, проходящей по типу аллергической. При этом ответная реакция организма на введение лекозима всегда более выражена. Местная реакция проявляется отеком кисти или пальцев, гиперемией ладони и наблюдается при введении лекозима обычно уже через 1-2 ч, а лидазы - несколько позже.

В лечении контрактуры Дюпюитрена активно используются физиотерапевтические мероприятия: ударно-волновая терапия, электрофорез, магнитотерапия, лазеротерапия. Процедуры улучшают кровоснабжение сухожилия питательными и биоактивными веществами, способствуют размягчению фиброзных образований. Усилить лечебную активность помогают аппликации в домашних условиях.

Что можно прикладывать к больному сухожилию:

глину - голубую, зеленую, красную. Средство производится в виде порошка, в который по частям добавляют жидкость до образования вязкой густой смеси. Ее равномерно распределяют на области поражения, прикрывают целлофановой пленкой, закрепляют повязку бинтом и оставляют на 1-2 часа. Глину разводят растительными или косметическими маслами, нежирным кефиром, минеральной водой. Для обеспечения разогревающего и обезболивающего действия добавляют во время смешивания 2-3 капли эфирного масла пихты или сосны;
озокерит или парафин. Аппликации с этими соединениями оказывают мощное прогревающее действие, что положительно сказывается на подвижности суставов и микроциркуляции. Озокерит и парафин продаются в виде сухих смесей, которые расплавляют на водяной бане. Затем остужают до комфортной температуры, широкой кистью наносят на сухожилие 5-10 слоев и оставляют на 1-3 часа.

Лечебная гимнастика

Цель лечебной гимнастики при контрактуре Дюпюитрена – улучшение эластичности апоневроза и повышение двигательной активности суставов пальцев. Каждые два часа необходимо разгибать и сгибать пальцы примерно 20 раз. Перед и в конце упражнения делают массаж кистей, а для лучшего эффекта рекомендуют применять резиновый эспандер. Каждый день нужно увеличивать количество повторений, допускается боль в мышцах и связках.

Народные средства

Травяные ванночки:

Две столовых ложки травяной смеси (ромашка, календула, эвкалипт) залить одним литром воды и кипятить 5 - 10 мин.
Настоять два -три часа и процедить, в отвар добавить столовую ложку поваренной или морской соли.
Перед процедурой хорошенько нагреть отвар до терпимой температуры.
Распаривать кисть в ванночке 20 - 30 мин.

Компресс из димексида:

Развести димексид в равных пропорциях с водой.
Смочить бинт или марлю, накрыть целлофаном, приложить к ладони и обмотать сверху полотенцем.
Держать компресс 30 - 40 мин.

Использовать можно также компрессы из аптекарской желчи, тертого хрена, настойки жгучего красного перца и т. д. Применять можно любые растения и животные продукты раздражающего действия. Чередовать компрессы хорошо с растираниями: компрессы класть вечером, а растираться несколько раз в течение дня.

Рецепты растирок для кистей рук:

Для приготовления прокипятить 250 г сливочного масла и 100 г пчелиного воска, затем добавить 100 г сосновой живицы (в виде порошка) и кипятить еще 10 минут, всыпать 30 г порошка чистотела, прокипятить 5 минут, влить 0,5 л масла зверобойного, довести до кипения и отфильтровать. Полученную мазь разложить в баночки под крышки и использовать для втирания.
500 г конского мелко нарезанного каштана насыпать в бутылку из темного стекла, залить водой и настаивать 14 дней. Полученный настой втирать в больное место перед сном.

Операция

Открытая операция является единственным способом восстановить функционал конечности при запущенном состоянии контрактуры. Смысл операции сводится к освобождению всей длины сухожилия путем удаления пережимающей рубцовой ткани в апоневрозе. Кистевой хирург разрезает ладонь, удаляет фиброзный тяж или участок пораженного апоневроза, расправляет сухожилие.

Ортопеды предпочитают использовать два наиболее распространенных метода:

Апоневротомия. При ней рубцово-измененный апоневроз просто рассекается и снимается напряжение, пальцы после разгибаются. Выполнить ее можно через кожу или открытым способом.
Апоневрэктомия. Радикальный способ решения проблемы, при котором полностью удаляется рубцово-измененный апоневроз.

Апоневротомия может применяться в самых разнообразных вариантах и модификациях. Использоваться может:

игольчатая или чрезкожная фасциотомия;
открытая фасциотомия;
апоневрэктомия (частичная или тотальная).

Как проходит операция при контрактуре Дюпюитрена:

Для начала делается проводниковая анестезия лучевого и локтевого нерва в области запястья:
Так как операция выполняется в условиях ишемии верхней конечности (с помощью жгута перекрывается кровоток с целью визуализации всех оперируемых структур), необходимо обезболить место наложения жгута и потом его наложить:
После обработки операционного поля, проводятся разрезы кожи по естественным анатомическим складкам ладони (улучшает косметический эффект после операции):
Ладонный апоневроз отсекается от основания и постепенно выделяется на всем протяжении вдоль сухожилия:
Для полного выделения и проводятся дополнительные разрезы кожи.
Проводим иссеченный ладонный апоневроз через сформированные кожные тоннели
Апоневроз удален. (Информация взята с сайта: Pikabu)

Операция кропотливая с длительным периодом реабилитации. После заживления швов и проведения физиотерапевтического восстановительного лечения пальцы можно разогнуть. Результат может сохраняться до 10 лет. После завершения операции хирург накладывает на надрез швы, которые снимаются спустя 10 дней.

Послеоперационный период у больных с контрактурой Дюпюитрена можно разделить на два этапа.

Первый этап – до снятия кожных швов, длится до 14-15 дней. В течение этого срока происходит заживление раны и формирование рубца.
Второй этап послеоперационного периода характеризуется постепенным рассасыванием образовавшихся плотных кожных рубцов и инфильтратов и восстановлением функции кисти.

На фото Контрактура Дюпюитрена кистей рук до и после операции

Что такое игольная апоневротомия? Игольная апоневротомия - малоинвазивная методика оперативного лечения контрактуры Дюпюитрена, позволяющая восстановить разгибание пальцев из небольших проколов кожи. В отличие от открытой операции пациент может вернуться к легкой работе уже на следующий день, к занятиям спортом и тяжелым физическим трудом на 4-7 день.

Впервые такого рода вмешательство выполнили в 1970 году французские хирурги Lermusiaux и Badois. Однако внедрить в широкую практику, данную операцию не удалось в связи с отсутствием аппаратуры способной проследить ход сосудов и нервов в зоне рубцово-измененного апоневроза. В конце девяностых годов, с появлением высокочастотных доплеровских датчиков с рабочей частотой 20, 25, 30 МГц, ситуация в корне изменилась. Благодаря этому сегодня игольная апоневротомия приобретает все большую популярность в мире.

На первом этапе фиброзный тяж разгибается с помощью проколов, как правило вывести его в прямое положение не получается, но удается перевести 4 стадию во вторую. Человеку сразу становится удобнее пользоваться рукой. А спустя 5-6 месяцев уже можно провести полноценную открытую апоневротомию и “доразогнуть палец”.

Под проводниковой анестезией хирург вводит иглу под кожу. И постепенно рассекает рубцовые тяжи апоневроза на разных уровнях ладони и пальцев. Что позволяет разогнуть палец до нормального состояния. Данный метод показан пациентам, которые категорически отказываются от классической операции по личным соображениям (послеоперационные рубцы, боязнь операции, невозможность отрыва от работы) или пациентам с какими-либо хроническими заболеваниями, которые являются противопоказанием для открытой операции. Например, декомпенсированный сахарный диабет, гипертоническая болезнь (с систолическим давлением более 200 мм.рт.ст)

Преимуществами игольчатой апоневротомии являются:

Малая травматичность операции;
Быстрый период реабилитации и возможность разработки пальцев сразу после операции;
Отсутствие разреза;
Операцию можно провести одновременно на двух руках;
Низкий риск (около 1%) осложнений;
Недостатком является высокая частота рецидивов, потому что ткани апоневроза не удаляются и могут продолжить рубцеваться под кожей, приводя к возвращению сгибательной контрактуры, но зачастую в меньшем объеме.

Используется при более тяжелом варианте контрактуры Дюпюитрена и по сравнению с предыдущим вариантом более эффективна и направлена на перспективу. Операция более обширная, за счет этого и риски при ее проведении намного выше.

Есть и отрицательная сторона, которая заключается в том, что не имеет места удаление апоневроза, и он может снова зарубцеваться. Происходит это в 90% случаев, приводя к повторному обращению к врачу.

Апоневрэктомия

Апоневрэктомия - радикальный способ лечения, а сама операция довольно сложна технически, требует от хирурга опыта и знания возможный осложнений во время ее проведения. Чтобы избежать негативных последствий специалист должен правильно выбрать доступ, исключить вероятность повреждения нервных стволов кисти и сосудов, провести пластику кожных дефектов.

Во время операции апоневроз удаляется фрагментарно или полностью в зависимости от тяжести развития патологии. Такое вмешательство делается на 3 и 4 стадии. В процессе провидения процедуры хирург должен внимательно следить за расположением нервных окончаний и сосудистой сетки, чтобы не травмировать их.

Дермофасциэктомия

Дермофасциэктомия, как и апоневрэктомия, проводится под общим наркозом с наложением медицинского жгута и включат в себя иссечение патологически деформированных тканей апоневроза. Отличие ее в том, что во время операции осуществляется иссечение кожного покрова ладони. Рану по окончании хирургических манипуляций хирург прикрывает кожным лоскутом, взятым с другого участка тела больного.

Апоневротомия и апоневрэктомия – операции, относящиеся к открытому типу, поэтому после такого медицинского вмешательства требуется послеоперационная реабилитация. В этот период необходимы перевязки и наблюдение лечащего врача. Обычно до полного заживления послеоперационных ран и снятия швов хватает двух недель. Кроме того, по истечении двух суток после операции, в целях фиксации пальцев в требуемом положении накладывается функциональная шина.

Процесс восстановления после операции контрактуры Дюпюитрена включает в себя и лечение. Наряду с ношением шины, врачи назначают физиотерапию. До того момента снятия швов, пациентам рекомендуется курс магнито-лазерного лечения, а после их снятия – электрофорез с гидрокортизоном. Помимо физиопроцедур, в назначении ортопеда всегда фигурирует лечебная физкультура.

Способность сгибать и разгибать пальцы руки к больному возвращается через несколько часов после операции. Полное восстановление функции кисти наступает спустя 6 недель. Апоневрэктомия не дает полной гарантии излечения ладонного фиброматоза. Частота рецидивов после нее составляет 39%.

При гладком послеоперационном течении первую перевязку делают на 2-е сутки, производят ревизию раны и удаляют резиновые выпускники или дренажи. Во время перевязки применяют УФО, в палате - магнитотерапию. На 3-5-й день начинают дозированную активную лечебную гимнастику со снятием шины. С 7-10-го дня иммобилизацию в течение дня прекращают. Шину в положении разгибания пальца укрепляют поверх повязки с ронидазой в течение 1 мес только на ночь.

При запущенных формах заболевания, в случаях стойкой артрогенной контрактуры, чаще V пальца, производят ампутацию (по предварительной договоренности с больным). Культю пальца закрывают тыльным кожным лоскутом. Паллиативные операции показаны при нерезко выраженных изменениях в коже, ладони при выраженном натяжении подкожного тяжа ладонного апоневроза;

Восстановление частичной или полной функции руки может потребовать длительного периода времени после операции. Как правило, более обширная Операция по контрактуре дюпюитрена требует более длительного восстановления. Восстановление может быть болезненным, и может потребоваться обезболивающее средство. Как правило, деятельность будет ограничена около месяца из-за боли, скованности и опухания.

Реабилитация и восстановление после операции контрактура Дюпюитрена

Всем больным перед выпиской из отделения, наряду с рекомендациями продолжения реабилитационного лечения также указывается на то, чтобы они соблюдали режим труда, предохраняли оперированные кисти от грубой травматизации и применяли средства защиты кистей (рукавицы, перчатки).
До 3-х месяцев после операции рекомендовали не выполнять работы с вибрационными и пневматическими инструментами, кувалдой, ломом, молотком, не плотничать.
Кроме того, при выписке из отделения больным назначается день госпитализации для операции на другой кисти (при наличии контрактуры пальцев) и всем рекомендуется явиться на консультацию через 6 месяцев после выписки или обязательно в течение года после операции (для обследования оперированной кисти и контроля неоперированной кисти).
При прогрессировании заболевания на неоперированной кисти больному после обследования назначается день госпитализации.

Контрактура Дюпюитрена

Контрактура Дюпюитрена: Краткое описание Контрактура Дюпюитрена — безболезненные утолщение и укорочение ладонной фасции вследствие пролиферации фиброзной ткани, приводящие к сгибательной деформации и утрате функции кисти. Преобладающий возраст — старше 40 лет. Преобладающий пол — мужской (10: 1). Код по международной классификации болезней МКБ-10: Контрактура Дюпюитрена: Причины Факторы риска Хроническая травматизация. Невропатия плечевого сплетения. Редкие наследственные синдромы Патоморфология Фиброз и признаки воспаления выявляют в ладонной фасции и в примыкающих к ней влагалищах сухожилий сгибателей пальцев. Такие же изменения иногда находят в подошвенной фасции. Контрактура Дюпюитрена: Признаки, Симптомы Клиническая картина Изменения могут быть как одно - так и двусторонними. При одностороннем процессе чаще поражается правая кисть. Наиболее часто деформируется безымянный палец, затем мизинец, средний и указательный пальцы. В начале заболевания в ладонной фасции появляются маленькие безболезненные плотные узелки, объединяющиеся затем в продольный тяж. Тяж спаивается с кожей и окружающими тканями. Кожа становится складчатой, постепенно развиваются сгибательные контрактуры. Пальцы согнуты в пястно - фаланговых суставах до угла 100° , активное и пассивное разгибание пальцев невозможно. Узелки пальпируют под складками кожи или над суставами. В поздних стадиях заболевания пальцы согнуты в пястно - фаланговых суставах до угла 90° , в проксимальном — от тупого до прямого угла (нередко ногтевая фаланга прижимается к ладони), разгибание пальцев невозможно. Сопутствующая патология Болезнь Леддероуза — поражение подошвенной фасции. Болезнь Пейрони (171000,) — поражение фасции полового члена. Контрактура Дюпюитрена: Методы лечения Лечение Консервативное лечение малоэффективно: назначают инъекции в ткани изменённых сухожильных влагалищ гидрокортизона, лидазы, с гидрокортизоном, грязевые аппликации, повязки с диметил сульфоксидом, инъекции стекловидного тела, алоэ; массаж, лечебную гимнастику, физиотерапию. Хирургическое лечение — методика зависит от стадии заболевания: подкожная фасциотомия, ограниченная фасциэктомия, радикальная фасциэктомия. Синонимы Дюпюитрена синдром. Контрактура ладонного апоневроза МКБ-10 . M72. 0 Ладонный фасциальный фиброматоз [Дюпюитрена].

Контрактура Дюпюитрена — безболезненные утолщение и укорочение ладонной фасции вследствие пролиферации фиброзной ткани, приводящие к сгибательной деформации и утрате функции кисти. Преобладающий возраст — старше 40 лет. Преобладающий пол — мужской (10:1).

Код по международной классификации болезней МКБ-10:

M72.0

Причины

Факторы риска. Хроническая травматизация. Невропатия плечевого сплетения. Редкие наследственные синдромы

Патоморфология. Фиброз и признаки воспаления выявляют в ладонной фасции и в примыкающих к ней влагалищах сухожилий сгибателей пальцев. Такие же изменения иногда находят в подошвенной фасции.

Симптомы (признаки)

Клиническая картина. Изменения могут быть как одно - так и двусторонними. При одностороннем процессе чаще поражается правая кисть. Наиболее часто деформируется безымянный палец, затем мизинец, средний и указательный пальцы. В начале заболевания в ладонной фасции появляются маленькие безболезненные плотные узелки, объединяющиеся затем в продольный тяж. Тяж спаивается с кожей и окружающими тканями. Кожа становится складчатой, постепенно развиваются сгибательные контрактуры. Пальцы согнуты в пястно - фаланговых суставах до угла 100°, активное и пассивное разгибание пальцев невозможно. Узелки пальпируют под складками кожи или над суставами. В поздних стадиях заболевания пальцы согнуты в пястно - фаланговых суставах до угла 90°, в проксимальном — от тупого до прямого угла (нередко ногтевая фаланга прижимается к ладони), разгибание пальцев невозможно.

Сопутствующая патология. Болезнь Леддероуза — поражение подошвенной фасции. Болезнь Пейрони (171000, Â) — поражение фасции полового члена.

Лечение

Лечение . Консервативное лечение малоэффективно: назначают инъекции в ткани изменённых сухожильных влагалищ гидрокортизона, лидазы, фонофорез с гидрокортизоном, грязевые аппликации, повязки с диметил сульфоксидом, инъекции стекловидного тела, алоэ; массаж, лечебную гимнастику, физиотерапию. Хирургическое лечение — методика зависит от стадии заболевания: подкожная фасциотомия, ограниченная фасциэктомия, радикальная фасциэктомия.

Синонимы. Дюпюитрена синдром. Контрактура ладонного апоневроза

МКБ-10 . M72.0 Ладонный фасциальный фиброматоз [Дюпюитрена].

Болезнь с красивым названием способна сделать человека беспомощным, а также причинить массу моральных страданий и дискомфорт. В медицинской терминологии под контрактурой понимается невозможность движения. Первым это состояние описал французский хирург Дюпюитрен, разработав хирургическое лечение заболевания в XIX веке, которое является эффективным до сих пор.

Что это

Заболевание хроническое с прогрессирующей динамикой. Подкожная сухожильная пластина — апоневроз, расположенная на ладони формирует футляры для сухожилий сгибающих пальцы.

Поражение контрактурой заставляет апоневроз сморщиваться. Связано это с обширным разрастанием рубцовой ткани внутри сухожильной пластины. Постепенная деформация приводит к пережатию сухожилий пальцев, их постоянному напряжению. Натянутые сухожилия мешают полностью согнуть и разогнуть пальцы.

Контрактура Дюпюитрена по МКБ-10

По международной классификации болезней МКБ-10 заболевание имеет код М72.0 ладонный фасциальный фиброматоз Дюпюитрена. Контрактура Дюпюитрена имеет 3 стадии течения .

В начале заболевание проявляется без визуальных дефектов, ограничиваясь появлением уплотненных узлов и ощущением стянутости движений.

Вторая стадия проявляется появлением тяжей, затруднения хватательных и разгибательных движений.

Заболевание в третьей стадии грозит пациенту опасностью вывихов, утратой чувствительности, непослушанием конечностей, искривлению естественного положения фаланг. На четвертой стадии пальцы плотно прижимаются к ладони, перестают выполнять движение.

Причины

Основной причиной возникновения заболевания считается генетическая расположенность . В ходе изучения болезни выделен ген, отвечающий за синтез и разрастания рубцовой ткани. Но не у каждого носителя данного гена начинается заболевание. Существует ряд факторов, способствующих проявлению контрактуры Дюпюитрена:

Физический тяжелый труд.
Излишний вес.
Сахарный диабет.
Систематические травмы.
Увлечение спиртными напитками.
Курение.

В зависимости от образа жизни человека, тяжесть течения болезни разная. До полной беспомощности рук могут пройти десятки лет, а иногда месяцы. Внимательное отношение к здоровью поможет заметить изменения в подвижности конечностей и своевременно обратиться к врачу.

Чем это опасно

Сама по себе болезнь не несет угрозы для жизни . По мере прогрессирующего состояния, кисть руки теряет функциональные способности. Деформация пальцев приводит к невозможности самостоятельно обслуживать себя. При запущенном состоянии руки превращаются в бесполезный орган, заставляя человека чувствовать себя беспомощным инвалидом.

В запущенном состоянии пропадает чувствительность, пальцы постоянно находятся в неестественном положении, что приводит к невозможности совершать движения и вывихам. Вывихи и подвывихи являются болезненными и долго заживающими событиями. Они сопровождаются болями, смещением суставов и разрывом связок, а также вероятностью повторения.

Симптомы

Начальные симптомы проявляются утомляемостью в кисти, появление узелковых уплотнений. Уплотнения на ладони со временем увеличиваются и грубеют. Период первых симптомов может длится от 8 до 10 лет . Затем появляются рубцовые тяжи, выступающие подкожными буграми.

Тяжи укорачиваясь, не дают до конца согнуть или разогнуть палец. Деформация чаще всего начинается с безымянного пальца и мизинца, постепенно охватывая всю кисть. Пальцы изгибаются под прямым углом. В конечной стадии пальцы плотно притягиваются к ладони, перестают слушаться и осуществлять движение. При обнаружении первых симптомов, следует ограничить нагрузки на конечности, приступить к мерам профилактики и обратиться к врачу.

Диагностика

Клинический диагноз ставится кистевым хирургом или ортопедом-травматологом при визуальной оценке появлении узлов или тяжей, а также ощупывании пораженного участка. Не существует способов диагностировать заболевание с помощью анализов.

Врачи против преждевременного вмешательства . Контрактура Дюпюитрена имеет способность рецидивировать. После врачебного вмешательства, независимо от операционного или безоперационного способов решения проблемы, через 5-10 лет симптомы возвращаются. Пока пальцы рук дееспособны, отсутствует деформация приступать к лечению не стоит.

Лечение контрактуры Дюпюитрена

От заболевания не существует мазей и таблеток. Решение проблемы возможно с помощью хирургического вмешательства, а также безоперационного метода. Основными факторами при выборе методики лечения является степень тяжести контрактуры и площадь поражения апоневроза.

Процедура является альтернативой открытой операции. Метод не требует госпитализации, выполняется в течение 15 минут и проводится под местной анестезией. Игольная апоневратомия безопасна для людей пожилого возраста, даже при наличии серьезных сопутствующих патологий. Основой методики является подкожное надсечение тяжей пораженного апоневроза из нескольких кожных проколов.

В качестве инструмента для рассечения используется игла от шприца. Кистевой хирург в зависимости от клинической картины выполняет от 6 до 9 проколов в определенных местах ладони. С помощью возвратно-поступательных движений игла проходит в каждый прокол, надсекая тяжи до полного разгибания пальца. После проведения процедуры моментально восстанавливается дееспособность руки, без долгих реабилитаций.

Пациент может работать уже через сутки, а продолжить заниматься спортом и тяжелыми физическими нагрузками через 6-7 дней. Не требуется перевязок и наблюдения у врача.

Операция кропотливая с длительным периодом реабилитации. Оперативный метод позволяет оценить весь тяж на предмет его разрастания и полного удаления. После заживления швов и проведения физиотерапевтического восстановительного лечения пальцы можно разогнуть. Результат может сохраняться до 10 лет.

Профилактика

Профилактика заболевания эффективна на начальной стадии появления уплотнений, фиброзных узелков. В качестве методов, помогающих замедлить прогресс контрактуры рекомендуются следующие:

Ограничить занятия спортом . Предпочесть анаэробные нагрузки силовым.
Отказаться от тяжелой работы . Исключить подъем тяжестей и работы, связанные с вибрационными нагрузками.
Фиксировать кисть руки ортезом на ночь . Ортез фиксирует прямое положение пальцев, механически не давая тяжам сокращаться и сгибать палец.
Посоветовавшись с врачом, сделать курс умеренного рентгеновского облучения, с целью воздействия на разрастающуюся рубцовую ткань.
Введение коллагеназы инъекционным способом в фиброзные узлы. Фермент рассасывает уплотнения.

Вовремя проведенные профилактические мероприятия способны приостановить развитие болезни на десятки лет. Это поможет отсрочить момент оперативного вмешательства и ощущения утраты дееспособности рук.

Последствия и осложнения

Хирургическое вмешательство связано с опасностью задеть нервы, проходящие через рубец. Неаккуратное удаление рубцов или отсутствии опыта в данной области у хирурга, можно столкнуться с серьезными осложнениями. Задетые нервы лишают пальцы чувствительности. Пациенты с неудачными результатами операций признают, что палец разгибается, но не лезет в перчатку, мерзнет и является обузой. Поэтому важно доверить оперативное вмешательство кистевому хирургу с опытом работы в области микрохирургии.

Восстановительный период после операции достаточно длителен из-за анатомически сложного устройства кисти. После двухнедельного периода перевязок и удаления швов, пациент вынужден носить фиксирующую шину до полного заживления последствий операций. А затем приступить к физиотерапии и восстановлению привычной моторики, выполняя различные упражнения.

После игольной апоневратомии рекомендуется через 3 дня провести курс физиотерапии . Его можно выполнить в домашних условиях или в поликлинике. В комплекс процедур входят 10-12 парафиновых аппликаций и 10 сеансов фонофореза с рассасывающими гелями.

Важно обратить внимание на раннюю стадию заболевания, когда возможно применить профилактические меры и решить проблему без операции. Контрактура Дюпюитрена наследственное заболевание. Ни одна методика лечения не защитит от возврата заболевания через 5-10 лет.

Лечением контрактуры Дюпюитрена занимаются травматологи и ортопеды. Лечение может быть как консервативным, так и оперативным. Выбор методов производится с учетом выраженности патологических изменений.
Консервативная терапия применяется на начальных стадиях конрактуры Дюпюитрена. Пациенту назначают физиолечение (тепловые процедуры) и специальные упражнения для растяжения ладонного апоневроза. Могут также использоваться съемные лонгеты, фиксирующие пальцы в положении разгибания. Как правило, их надевают в ночное время, а днем снимают.
При упорном болевом синдроме используются лечебные блокады с гормональными препаратами (дипроспан, триамцинолон, гидрокортизон). Раствор препарата смешивают с местным анестезирующим средством и вводят в область болезненного узла. Обычно эффект одной блокады сохраняется в течение 6-8 недель. Следует учитывать, что использование гормонов относится к числу методов лечения, которые следует применять с осторожностью. Консервативные средства не могут устранить все проявления болезни. Они лишь замедляют скорость развития контрактуры. Единственным радикальным способом лечения остается хирургическая операция.
Четкие рекомендации по поводу выраженности симптомов, при которых необходимо проводить оперативное лечение, в настоящее время отсутствуют. Принятие решения о хирургическом вмешательстве основывается на скорости прогрессирования заболевания и жалобах пациента на боли, ограничение движений и связанные с этим трудности при самообслуживании или выполнении профессиональных обязанностей.
Обычно врачи рекомендуют оперативное вмешательство при наличии сгибательной контрактуры с углом 30 или более градусов. Целью операции, как правило, является иссечение рубцово измененной ткани и восстановление полного объема движений в суставах. Однако в тяжелых случаях, особенно – при застарелых контрактурах пациенту может быть предложен артродез (создание неподвижного сустава с фиксацией пальца в функционально выгодном положении) или даже ампутация пальца.
Реконструктивная операция по поводу контрактуры Дюпюитрена может проводиться под общим наркозом или местной анестезией. При выраженных изменениях со стороны кожи и ладонного апоневроза хирургическое вмешательство бывает достаточно длительным, поэтому в таких случаях рекомендуется общий наркоз.
Существует множество вариантов разреза при контрактурах Дюпюитрена. Наиболее распространен поперечный разрез в области ладонной складки в сочетании с L- или S-образными разрезами по ладонной поверхности основных фаланг пальцев. Выбор конкретного способа производится с учетом особенностей расположения рубцовой ткани. В ходе операции ладонный апоневроз полностью или частично иссекают. При наличии обширных спаек, которые обычно сопровождаются истончением кожи, может потребоваться дермопластика свободным кожным лоскутом.
Затем рана ушивается и дренируется резиновым выпускником. На ладонь накладывается тугая давящая повязка, которая препятствует скоплению крови и развитию новых рубцовых изменений. Руку фиксируют гипсовой лонгетой так, чтобы пальцы находились в функционально выгодном положении. Швы обычно снимают на десятый день. В последующем пациенту назначают лечебную гимнастику для восстановления объема движений в пальцах. Иногда (особенно – при раннем возникновении и быстром прогрессировании) в течение нескольких лет или десятилетий может возникнуть рецидив контрактуры. В этом случае требуется повторная операция.