Источник : статья (обзор) «Ишемические таламические инфаркты» проф. В.А. Яворская, О.Б. Бондарь, Е.Л. Ибрагимова, В.М. Кривчун (Харьковская медицинская академия последипломного образования, Городская клиническая больница № 7, Харьков); статья напечатана в журнале «Международный медицинский журнал» № 1’2009. В обзоре представлены: особенности кровоснабжения таламуса, зоны поражения таламуса в зависимости от территории его кровоснабжения, выявление клинической симптоматики, характерной для каждой зоны при развитии в ней очага ишемии.
Таламус
представляет собой образование овоидной формы (на схеме - структуры «красного цвета)», состоящее из нескольких групп ядер серого вещества.
Правый и левый таламус стратегически располагаются на вершине ствола головного мозга и служат для переключения информации, идущей к коре головного мозга и от нее. Благодаря своему анатомическому строению и васкуляризации таламус дает возможность для большого разнообразия симптомов ишемических таламических инсультов. Эти различия характеризуются прототипом клинических находок и обнаружением очагов поражения с помощью нейровизуализации.
Знания о сосудистой анатомии и зонах кровоснабжения таламуса позволяют определять вазотопику поражения. Таламус кровоснабжается четырьмя артериями (которые отходят от бифуркации атерии basilaris, задней соединительной артерии и проксимальной порции задней мозговой артерии - см. виллизиев круг):
1. полярными;
2. таламико-субталамическими;
3. таламо-геникулярными;
4. задними хориоидальными медиальными и латеральными.
1 . Полярные артерии (известны как тубероталамические, передние внутренние зрительные артерии, или премамиллярная ветвь) обычно отходят от задней соединительной артерии. Они кровоснабжают переднемедиальные и переднелатеральные отделы таламуса, включая ретикулярные ядра, мамиллоталамический тракт, часть вентральных латеральных ядер, дорсомедиальные ядра и латеральную часть переднего полюса таламуса.
2 . Таламико-субталамические артерии (известны как парамедианные таламические, глубокие интрапедункулярные артерии, задняя внутренняя зрительная артерия, таламоперфоративная ветвь) отходят от проксимального Р1 педункулярного сегмента задней мозговой артерии. Они кровоснабжают заднемедиальный таламус, включая ростральные (клювовидные) интерстициальные ядра медиального продольного пучка, заднюю нижнюю порцию дорсомедиальных ядер, парафасцикулярные ядра, интраламинарное ядро и иногда мамиллоталамический тракт.
3 . Таламо-геникулярные (таламоколенчатые) артерии отходят в виде 6-10 артерий от Р2- сегмента задней мозговой артерии, окружающего цистерну. Они кровоснабжают вентролатеральный таламус, включая вентральные задние латеральные и вентральные задние медиальные ядра, латеральную порцию центромедианных ядер и клювовиднолатеральную (ростролатеральную) часть подушки.
4 . Задние хориоидальные артерии (медиальная и латеральная) берут начало от Р2-сегмента задней мозговой артерии, окружающего цистерну, сразу после отхождения таламогеникулярных артерий. Они кровоснабжают подушку и задний отдел таламуса, коленчатые тела, переднее ядро.
Суммируя вышесказанное, территории кровоснабжения таламуса могут быть разделены на следующие четыре большие зоны:
1
. , кровоснабжаемая полярными артериями.
2
. , кровоснабжаемая таламико-субталамическими артериями.
3
. , кровоснабжаемая таламогеникулярными артериями.
4
. , кровоснабжаемая задними хориоидальными артериями (таламус может вариабельно кровоснабжаться передней хориоидальной артерией, но это клинического значения не имеет).
Таламические инфаркты разделяются на четыре группы, соответствующие четырем основным артериальным зонам кровоснабжения.
. Инфаркты в зоне кровоснабжения полярных артерий проявляются нейропсихологическими нарушениями. Пациенты абуличны, апатичны и неряшливы; подобная клиника наблюдается в случаях острого поражения лобной доли. При левосторонних инфарктах преобладает диссомния с минимальными афатическими нарушениями. У пациентов с левосторонним или правосторонним инфарктами основной нейропсихологической дисфункцией может быть острая амнезия с невозможностью запоминания новых событий. Нарушения вербального ответа более характерны для левосторонних инфарктов, тогда как преобладание дефицита зрительной памяти для правосторонних инфарктов. У пациентов с билатеральными инфарктами в зоне кровоснабжения полярных артерий отмечаются абулия и тяжелые амнестические нарушения, которые не имеют тенденции к уменьшению со временем. Иногда могут отмечаться легкий транзиторный гемипарез или гемисенсорные нарушения на контрлатеральной стороне ( к перечню территорий).
. Инфаркты в зоне кровоснабжения парамедианных таламико-субталамических артерий характеризуются классической триадой симптомов: острое угнетение сознания, нейропсихологические нарушения, нарушения вертикального (и горизонтального) зрения.
Острое угнетение сознания. Отмечается летаргический сон, пациентов трудно разбудить. Может быть гиперсомния - больные пробудимы, но могут впадать в глубокий сон вскоре после прекращения стимуляции, могут находиться в коме, напоминающей гипоксическую или метаболическую. Нарушение сознания, возможно, связано с вовлечением в процесс интраламинарных ядер и ретикулярной формации среднего мозга. Иногда отмечается отсутствие таковых нарушений сознания в начале заболевания при парамедианных таламико-субталамических инфарктах.
Нарушение функции вертикального зрения: с парезом/параличом взгляда вверх или комбинацией пареза/паралича взгляда вверх и вниз. Также характерно косоглазие. В чистом виде парез/паралич взгляда вниз обнаруживается только в случаях билатеральных парамедианных инфарктов. Горизонтальная дисфункция менее характерна и заключается в гипометрических контрлатеральных толчках и уменьшении степени ипсилатерального слежения - «интраустановленные толчки». Иногда отмечается такое дисконъюгированное нарушение, как острая эзотропия - сходящееся косоглазие.
Нейропсихологические расстройства в виде тревоги возникают по мере уменьшения нарушения сознания. Через некоторое время нейропсихологические расстройства становятся более явными: пациенты дезориентированы, беззаботны и апатичны. На первое место выступают амнезия со сложностью к запоминанию и конфабуляция. У больных с правосторонним очагом может наблюдаться временная небрежность. У некоторых пациентов присутствуют легкий гемипарез или гемисенсорные нарушения на контралатеральной стороне. Такие нарушения движений, как астериксис, тремор или дистония, могут иметь место в контралатеральных конечностях обычно по истечению нескольких недель. Также может наблюдаться блефароспазм. У пациентов с наличием билатеральных парамедианных таламико-субталамических инфарктов нейропсихо-логические нарушения более значительны и продолжительны, чем у пациентов с гомолатеральными инфарктами. Наиболее значительными симптомами являются амнезия и абулия со спонтанным снижением и нарастанием вялости. У некоторых больных возникает неутолимое желание спать; у некоторых может изменяться настроение с неконтролируемым использованием предметов, не имеющих смысла в данной ситуации, что можно наблюдать и у пациентов с поражением лобной доли ( к перечню территорий).
. Латеральные таламические инфаркты располагаются на территории, кровоснабжаемой таламогеникулярными артериями, и характеризуются тремя общими клиническими синдромами (! следует отметить, что когнитивные способности и поведение у пациентов с латеральными таламическими инфарктами сохраняются).
Чисто сенсорный инсульт. Начало заболевания обычно знаменуется парестезиями или онемением одной половины тела, вскоре следует развитие изолированного гемисенсорного дефицита. Сенсорные нарушения обычно легкие и вовлекают только часть тела (лицо и руку, только лицо, туловище и верхнюю и нижнюю конечности). Это можно объяснить тем, что многие волокна спинно-таламического тракта не достигают сомато-сенсорных ядер таламуса. Часть волокон в стволе покидают спинно-таламический тракт и направляются к восходящей ретикулярной формации. Могут быть поражены все виды чувствительности, утрачивается диссоциация с сохранностью болевой и температурной чувствительности. Чувствительная дисфункция может быть транзиторной или постоянной. Через недели и месяцы иногда развивается отсроченный болевой синдром на пораженной стороне.
Сенсомоторный инсульт. Вышеописанные сенсорные расстройства сопровождают моторные нарушения на той же стороне в виде гемипареза, повышения сухожильных рефлексов и симптома Бабинского. Этот синдром является результатом увеличения зоны инфаркта до задней части внутренней капсулы, смежной с вентролатеральными ядрами. При обширном инфаркте вентролатеральных, медиальных или таламопариетальных отделов таламуса развивается грубое нарушение поверхностной и глубокой чувствительности.
Инфаркты в латеральных отделах таламуса (бассейн ветвей a. thalamogeniculata) проявляются двигательными расстройствами (неловкость и атаксия), входящими в структуру таламического синдрома Дежерина - Русси и имеют клиническую особенность, которая связана с нарушением моделей движения в результате повреждения экстрапирамидных волокон, идущих: 1. от базальных ганглиев через ansa lenticularis; 2. от верхних ножек мозжечка и красного ядра, которые образуют синапсы в вентролатеральных ядрах таламуса; 3. от заднего бедра внутренней капсулы, которое примыкает к вентролатеральной части таламуса.
Даже при расстройствах мышечно-суставного чувства у пациентов могут наблюдаться характерные черты мозжечкового типа гемиатаксии, гиперметрии, осцилляций (подергиваний) и дисдиадохокинеза. У некоторых больных утрачивается способность стоять и ходить, что становится преобладающим симптомом и называется «таламическая астазия». Такие нарушения движений, как гемидистония и подергивания в руке, могут развиться через несколько недель, особенно у пациентов с расстройством чувствительности и атаксией. Характерной особенностью является своеобразное положение кисти при вытянутых руках - «таламическая кисть» Когнитивные способности и поведение сохраняются у пациентов с латеральными таламическими инфарктами (
К промежуточному мозгу
относятся следующие анатомические структуры:
таламус;
эпиталамус (с ядрами поводка [уздечки] и их спайками, задней спайкой и эпифизом);
гипоталамус и
субталамическое ядро Льюиса.
Их функции
очень многообразны:
Таламус является предпоследней «станцией», принимающей импульсы проприоцептивной и экстероцептивной чувствительности и импульсы от органов чувств. Он получает сигналы из ствола мозга, мозжечка и гипоталамуса. Все эти афферентные импульсы интегрируются, переключаются и проводятся прежде всего в кору головного мозга. Так как таламус состоит в сложной системе связей с экстрапирамидной системой, с его участием осуществляется как передача чувствительных раздражений, так и двигательных импульсов от коры больших полушарий на нейроны двигательных путей.
Эпифиз играет роль при передаче обонятельных импульсов и в осуществлении светового рефлекса (зрачка).
В гипоталамусе, ядра которого расположены в стенках III желудочка, расположены центры, относящиеся с функциональной точки зрения также к нейрогипофизу и сосцевидным телам и осуществляющие вегетативные функции организма. Так, например, надзрительное и околожелудочковое ядра вырабатывают антидиуретический гормон (АДГ) и окситоцин, которые через надзрительно-гипофизарный тракт (путем нейросекреции) проводятся в нейрогипофиз и здесь через капилляры попадают в кровеносное русло. Расположенные в надоптическом ядре осморецепторы регулируют секрецию АДГ и тем самым водный баланс. Другие ядерные области гипоталамуса с помощью своих многочисленных афферентных и эфферентных связей способны контролировать вегетативные функции организма, например, обонятельную, висцеральную функции, уровень мотивации, сексуальное поведение, секрецию пота, теплорегуляцию, вегетативные реакции и аффективное поведение в ответ на многообразные экзогенные и эндогенные процессы.
Субталамус содержит субталамическое ядро, которое с функциональной точки зрения представляет собой часть экстрапирамидной системы.
Синдромы патологии промежуточного мозга
описаны в наших статьях, содержащих информацию о таламусе и гипоталамусе. Клинические признаки их поражения значительно отличаются друг от друга:
При нарушении функции таламуса на первом плане стоит ухудшение чувствительности, прежде всего глубокой, на контралатеральной половине тела. Последовательность и точная локализация тактильных импульсов воспринимаются пациентом нечетко. При прикосновении, а иногда и спонтанно, наблюдаются жгучие болезненные ощущения (гиперпатия). К двигательным нарушениям относится патологическая установка кисти, когда пальцы согнуты в пястно-фаланговых суставах и переразогнуты в межфаланговых суставах (таламическая кисть). В большинстве случаев возникают также дискретные непроизвольные хореоатетоидные движения и неуверенность при интенционных движениях. В зависимости от направления распространения очага могут появляться гемианопсия и в большинстве случаев - преходящий гемипарез с гипотонией мышц.
К клиническим признакам поражения гипоталамуса относятся тяжелые нарушения вегетативных функций и мотивационного поведения:
- нарушение терморегуляции вплоть до пойкилотермии;
- нарушение водного баланса вплоть до развития несахарного диабета;
- нарушение цикла сон-бодрствование вплоть до развития обратного цикла, гиперсомнии или бессонницы;
- нарушение пищевого поведения - от булимии до адипозогенитальной дистрофии (дистрофия Фрелиха) или, наоборот, от анорексии до истощения (синдром Русселя );
- так как гипоталамус имеет тесную связь с лимбической системой, его поражение может также вызывать патологическое сексуальное поведение с агрессией, и, наоборот, повреждение задних отделов гипоталамуса служит причиной пассивности и акинезии.
Среди этиологических причин
следует упомянуть:
опухоли супраселлярной области (необходимо исследовать поля зрения!), особенно хромофобную аденому гипофиза, краниофарингеому, менингеому бугорка седла, дермоиды и тератомы, пинеаломы, глиомы зрительного нерва или самого гипоталамуса;
гранулематоз, например саркоидоз Бека;
черепно-мозговую травму.
Cлайд 1
Выполнил: интерн кафедры неврологии и нейрохирургии СГМУ Вальков С.А. Таламус. Анатомия, функции и симптомы поражения Презентации http://prezentacija.biz/medicinskie-prezentacii/prezentacii-po-nevrologii/Cлайд 2
Анатомия таламуса Крупное скопление серого вещества, образованное несколькими группами ядер Занимает центральную часть головного мозга Имеет многочисленные афферентные и эфферентные связи с различными его отделами Презентации http://prezentacija.biz/medicinskie-prezentacii/prezentacii-po-nevrologii/
Cлайд 3
Анатомия таламуса Таламус парное образование Имеет 2 части, обращенные к 3му желудочку и прилежащие к нему с двух сторон В средних отделах 3го желудочка, части связаны между собой срединной спайкой
Cлайд 4
Анатомия. Ядра таламуса Каждый таламус состоит из нескольких групп ядер, разделен ных внутренней мозговой пластинкой. В передних отделах различают три большие ядерные группы: 1)передняя 2)медиальная 3)латеральная, разделенная на вентральную и дорзальную части
Cлайд 5
Анатомия. Ядра таламуса Между медиальным и латеральным ядрами в области внутренней мозговой пластинки находится несколько ядер - мелкие интраламинарные ядра и центромедиальное ядро. Задние отделы таламуса представлены крупной ядерной массой, получившей название «подушка таламуса». В вентральной части к подушке прилежат медиальные и латеральные коленчатые тела
Cлайд 6
Анатомия таламуса Внешняя мозговая пластинка отделяет таламус от ретикулярного ядра, состоящего из дугообразного тяжа клеток, расположенного на границе между латеральным таламическим ядром и внутренней капсулой. Задние отделы внутренней кап сулы отграничивают таламус от бледного шара
Cлайд 7
Классификация ядер таламуса по функции Функционально ядра таламуса подразделяются на: Специфические (релейные ядра), Неспецифические Ассоциативные.
Cлайд 8
Специфические (релейные ядра) Специфические ядра связаны со строго определенными сенсор ными и моторными проекциями тела и в соматотопическом поряд ке-с определенными проекционными зонами коры головного мозга, в том числе с ее ассоциативными полями.
Cлайд 9
Специфические сенсорные ядра таламуса Вентральная группа ядер - вентральное постеролатеральное и вен тральное постеромедиальное - получают афферентацию от проводников чув ствительности - спиноталамического тракта, медиальной петли и тригеминальной петли и проецируют ее на соматосенсорную кору задней центральной извилины. Ядра наружных коленчатых тел - полу чают информацию от зрительных трактов и проецируют ее на визуальную кору затылочной доли. Ядра внутренних коленчатых тел -получа ют афферентацию от слуховых путей с двух сторон и проеци руют ее на слуховую кору височной доли
Cлайд 10
Специфические Моторные ядра таламуса Переднее вентральное ядро - получает афферентацию от бледного шара Вентролатеральное ядро - получает афферентацию от бледного шара и контралатерального зубчатого ядра мозжечка. Они передают информацию от мозжечка и бледного шара к моторной коре прецентральной извилины в строгом соматотопическом порядке, участвуя, в формировании скоординированных точных целенаправленных движений
Cлайд 11
Неспецифические ядра таламуса Неспецифические ядра не связаны с какой-либо одной сенсорной или моторной модальностью Эфферентные импульсы направляются к хвостатому ядру, скорлупе, бледному шару и к другим ядрам таламуса, транслирующим их в ассоциативные зоны коры. Неспецифические ядра таламуса являются частью активирующей ретикулярной формации ствола мозга
Cлайд 12
Неспецифические ядра таламуса Интраламннарные ядра - находятся в пределах внутренней мозговой пластинки Являются ростраль ным продолжением ретикулярной формации среднего мозга. Проекции этих ядер широко представлены в коре различных долей головного мозга и подкоркорковых ядрах.
Cлайд 13
Интраламннарные ядра Наиболее крупное среди них - цен тральное срединное ядро. Клетки этого ядра получают аф ферентную информацию по восходящим волокнам от ретикулярной формации ствола и от пробковидного ядра мозжечка, а также от внутреннего сегмен та бледного шара и некоторых других ядер таламуса. Далее аксоны клеток цен трального срединного ядра направляются не в кору большого мозга, а в хвоста тое ядро, скорлупу и бледный шар Центральное срединное ядро - важный отдел внутрипластинчатого клеточного комплекса, образующего таламическую часть в восходящей активирующей системе ретику лярной формации
Cлайд 14
Неспецифические ядра таламуса Ретикулярное ядро имеет форму щита, расположен ного латерально от таламуса, и отделено от него наружной моз говой пластинкой Все таламокортикальные проекции проходят через ретикулярное ядро, отдавая ему коллатеральные ветви, посредством которых осуществляется координация деятельности различных таламических ядер и нейронов проекционных зон. Связи ретикуляр ного ядра с восходящей ретикулярной формацией обеспечива ют широкое взаимодействие ядер таламуса с активирующими и тормозными системами мозга
Cлайд 15
Ассоциативные ядра таламуса Ассоциативные ядра имеют двусторонние связи с ассоциативными зонами коры большого мозга и участвуют в формировании сложных психических функций
Cлайд 16
Ассоциативные ядра таламуса Переднее ядро получает афферентацию от маммилоталамического тракта и проектирует ее к коре пояс ной извилины, таким образом воздействуя на круг Пейпеца и функцию памяти.
Cлайд 17
Ассоциативные ядра таламуса Дорсолатеральное ядро связано с корой поясной извилины, участвует в процессах памяти. Дорсомедиальное ядро получает афферентацию от бледного шара, обонятельных путей и амигдалы и связано с префронтальной корой. Оно участвует в процессах познания, формирования суждений и настроения. Подушка таламуса получает афферентацию от первич ных зрительных центров верхних бугров четверохолмия и лате ральных коленчатых тел и проектирует ее на ассоциативную зрительную и теменную кору. Эти связи, не являясь самостоя тельным источником сознательного зрительного восприятия, формируют функцию привлечения внимания к интересующим объектам, находящимся в периферическом поле зрения.
Cлайд 18
Ножки таламуса Связи между таламусом и корой головного мозга проходят в четы рех таламических ножках, объединенных в лучистый венец. Передняя таламическая ножка проходит через переднее бедро внутренней капсулы, достигая префронтальной коры и поясной извилины. Верхняя таламическая ножка проходит через заднее бедро внутренней капсулы и направляется к моторным и сенсорным проекциям прецентральной и постцентральной извилин. Задняя таламическая ножка через заднее бедро внутренней капсулы достигает корковых проекций затылочной доли, а также задних отделов коры теменных и височных долей. Нижняя таламическая ножка направляется к передним отделам коры височной доли и орбитальной коры.
Cлайд 19
Физиология таламуса Функции таламуса разнообразны и сложны, что обусловлено его обширными связями как с периферией, так и со всеми отделами нервной системы. Таламус - релейная станция всей сенсорной информации как экстероцептивной так и интероцептивной. Передавая её в кору головного мозга она становится осознанной и используется в формировании сложных моторных и психических функций, в том числе сознания.
Cлайд 20
Физиология таламуса Информация в таламусе подвергается определенной обработке, интегрируется, приобретает эмоциональную окраску. При разобщении таламуса с корой любые сенсорные раздражения (прикосновение, тепло, холод) воспринимаются как болевые
Cлайд 21
Физиология таламуса В обработке сенсорной информации и придании ей определенной эмоциональной выразительности играют роль двусторонние связи таламуса с подкорковыми образованиями и гипоталамусом. Чувство боли или удовольствия проявляется специфическими эмоциональными и вегетативными реакциями: мимическими движениями, изменением величины зрачков, покраснением или побледнением кожи, плачем, учащением дыхания и сердечных сокращений, не зависящими от сознания
Cлайд 22
Физиология таламуса Таламус оказывает влияние на состояние активности головного мозга (Как часть восходящей активирующей ретикулярной системы) Стимуляция неспецифических ядер таламуса и ретикулярной формации ствола приводит к активизации всего мозга
Cлайд 23
КРОВОСНАБЖЕНИЕ ТАЛАМУСА Кровоснабжение таламуса происходит из систе мы вертебро-базилярных артерий, частично веточками от задней сое динительной артерии каротидного бассейна Таламобугорная, или полярная, артерия, отходящая от задней соединительной артерии, кровоснабжает передние отделы таламуса Таламоперфорантные, или парамедианные, артерии отходят от ЗМА в области бифуркации основной или от задней соединительной артерии. Они обеспечивают кровью дорсомедиальные отделы, интраламинарные ядра, мамиллоталамический тракт Таламоколенчатые артерии, число которых доходит до 5- 6, отходят от ЗМА и кровоснабжают вентролатеральные отделы таламуса. Задние ворсинчатые артерии (наружная и внутренняя) направляются к подушке и внутреннему и наружному коленчатым телам Вертебробазилярный бассейн: 1 - основная артерия; 2 - ЗМА; 3 - таламо-перфорантные (парамедианные,) артерии; 4 - таламоколенчатые артерии; 5 - зад ние ворсинчатые артерии. Каротидный бассейн: 6 - внутренняя сонная артерия; 7 - задняя соединительная артерия; 8 - полярные (таламобугорные) артерии; 9 - передние ворсинчатые артерии
Cлайд 24
ТАЛАМИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ Поражение таламуса чаще всего обусловлено ишемическими инсультами в системе вертебро-базилярных артерий или медиальными полушарными кровоизлияниями.
Cлайд 25
Синдром таламобугорной артерии Поскольку передние отделы таламуса проецируются на префронтальную кору лобных долей, то их поражение напоминает клинику лобного синдрома: у пациента возникают апатия и абулия, он безынициативен, неряшлив. Двустороннее поражение полюсов обоих зрительных бугров приводит к тяжелому нейропсихологическому расстройству, проявляющемуся аспонтанностью и тяжелыми амнестическими нарушениями, эти изменения отличаются стойкостью и не регрессируют
Cлайд 26
Инфаркты в зоне таламоперфорантных артерий Проявляются острым угнетением сознания вследствие поражения интраламинарных ядер и ретикулярной формации среднего мозга. Эти нарушения мотут быть представлены в виде гиперсомнии, когда пациента можно разбудить, но при прекращении стимуляции он вновь погружается в глубокий сон или кому. Другой характерный признак - нарушение вертикального взора, чаще парез взора вверх, но может быть и вниз, очень редко - сходящееся косоглазие. Возможны гиперкинезы: астерексис, рубральный тремор, дистония, блефароспазм
Cлайд 27
Инфаркты в бассейне таламоколенчатой артерии В этих случаях развивается синдром Дежерина-Русси, который проявляется возникновением контрлатерально очагу поражения: Гемигипестезия, включающая расстройство всех видов чувствительности, в большей степени - глубокой, часто - спонтанные парестезии; Спонтанные боли с гиперпатической окраской, лечение которых ненаркотическими анальгетиками неэффективно; Сенситивная гемиатаксия; Астереогноз; Гомонимная гемианопсия; Гемипарез, стойкий или транзиторный (стойкое или временное поражение прилежащей внутренней капсулы); Специфическая установка кисти - «таламическая» кисть с движениями псевдоатетоза; Эмотивный парез мимических мышц противоположной половины лица (отсутствие непроизвольных движений, сопровождаюших эмоции, при полной сохранности произвольных движений), Аффективные расстройства в виде насильственного плача или смеха
Cлайд 29
Инфаркты в бассейне таламоколенчатой артерии Сенсомоторный таламический инсульт возникает при распространении очага ишемии на прилегающее к вентролатеральным отделам таламуса заднее бедро внутренней капсулы Результатом становится сочетание гемигипестезии и спастического гемипареза с повышением сухожильных рефлексов и наличием разгибательных пирамидных знаков (симптом Бабинского)
Cлайд 30
Инсульт в бассейне задних ворсинчатых арте рий Проявляется нарушением зрения (верхнеквадрантная или нижнеквадрантная гемианопсия, секторальное выпадение зрения). Эти дефекты формируются вследствие поражения наружного коленчатого тела. Возможны негрубые чувствительные и двигательные нарушения (гемипарез, гемигипестезия) и нейропсихологические расстройства - апатия, элементы афазии, зрительные галлюцинации и др
Cлайд 31
Тромбоз проксимального отдела ЗМА Приводит к поражению затылочной и височной долей полушарий головного мозга и одновремен ному поражению таламуса в результате закупорки таламоколенчатых артерий, одновременно могут пострадать и парамедианные артерии среднего мозга В результате у пациента возникает гомонимная полная или квадрантная гемианопсия с сохранностью макулярного зрения, сенсорная афазия, амнестические расстройства, а также признаки поражения наружных отделов таламуса гемигипестезия всех видов чувствительности, синдром Дежерина-Русси
Cлайд 32
Как и любой другой орган мозга, таламус имеет крайне важную и незаменимую функцию для организма. Трудно представить, но этот сравнительно маленький орган несет ответственность за все психические функции: восприятие и понимание, память и мышление, ведь благодаря ему мы видим, понимаем, ощущаем мир и воспринимаем все, что нас окружает. Благодаря его работе мы ориентируемся в пространстве и во времени, чувствуем боль, этот «коллектор чувствительности» воспринимаем и перерабатывает информацию, полученную от всех рецепторов, кроме обоняния и передает необходимый сигнал в нужный отдел коры головного мозга. В итоге организм дает правильную реакцию, проявляет правильные модели поведения на соответствующий раздражитель или сигнал.
Общие сведения
Промежуточный мозг расположен под мозолистым телом и состоит из: таламуса (таламического мозга) и гипоталамуса.
Таламус (он же: зрительный бугор, коллектор чувствительности, информатор организма) – это отдел промежуточного мозга, находящийся в его верхней части, над стволом мозга. Сюда стекаются сенсорные сигналы, импульсы из самых разных частей организма и от всех рецепторов (кроме обоняния). Тут они перерабатываются, орган оценивает, насколько важны приходящие импульсы для человека и отправляет информацию дальше в ЦНС (центральная нервная система) или к коре головного мозга. Этот кропотливый и жизненно важный процесс происходит благодаря составляющим таламуса – 120 разнофункциональным ядрам, которые несут ответственность за принятие сигналов, импульсов и за отправку переработанной информации в соответствующий .
Благодаря сложной структуре, «зрительный бугор» способен не только принимать и перерабатывать сигналы, но и анализировать их.
Готовая информация о состоянии организма и его проблемах поступает к коре головного мозга, которая, в свою очередь, разрабатывает стратегию решения и устранения проблемы, стратегию дальнейших действий и поведения.
Строение
Таламус - парное яйцевидное образование, состоящее из нервных клеток, которые объединяются в ядра, благодаря которым и происходит восприятия и обработка сигналов и импульсов, идущих от разных органов чувств. Таламус занимает основную часть промежуточного мозга (приблизительно 80%). Состоит из 120 разнофункциональных ядер серого вещества. По форме он напоминает небольшое куриное яйцо.
Исходя из строения и расположения отдельных частей, таламический мозг можно разделить на: метаталамус, эпиталамус и субталамус.
Метаталамус (подкорковый слуховой и зрительный центр) - состоит из медиальных и латеральных коленчатых тел. В ядро медиального коленчатого тела заканчивается слуховая петля, а в латеральную – зрительные тракты.
Медиальные коленчатые тела составляют слуховой центр. В медиальной части метаталамуса из подкоркового слухового центра аксоны клеток направляются к корковому концу слухового анализатора (верхняя височная извилина). Дисфункция этой части метаталамуса может привести к снижению слуха или к глухоте.
Латеральные коленчатые тела составляют подкорковый зрительный центр. Тут заканчиваются зрительные тракты. Аксоны клеток, формируют зрительную лучистость, по которой зрительные импульсы достигают коркового конца зрительного анализатора (затылочная доля). Дисфункция этого центра может привести к проблемам со зрением, а серьезные поражения – к слепоте.
Эпиталамус (надталамус) – верхняя задняя часть таламуса, которая возвышается над ним: включает эпифиз, который является надмозговой железой внутренней секреции (шишковидное тело). Эпифиз находится в подвешенном состоянии, так как расположен на поводках. Он отвечает за выработку гормонов: днем он вырабатывает гормон серотонин (гормон радости), а ночью – мелатонин (регулятор режима дня и гормон ответственный за цвет кожи и глаз). Эпиталамус играет роль в регуляции жизненных циклов, регулирует период наступления полового созревания, режимы сна и бодрствования, тормозит процессы старения.
Поражения эпиталамуса приводят к нарушению жизненных циклов, в том числе к бессоннице, а также к половым дисфункциям.
Субталамус (подталамус) или преталамус является мозговым веществом маленького объема. Состоит в основном из субталамического ядра и имеет соединения с бледным шаром. Субталамус контролирует мышечные ответы и отвечает за выбор действия. Поражение субталамуса приводят к двигательным нарушениям, тремору, параличу.
Кроме всего перечисленного, таламус имеет связи со спинным мозгом, с гипоталамусом, подкорковыми ядрами и, естественно, с корой головного мозга.
Каждый отдел этого уникального органа несет определенную функцию и отвечает за жизненно важные процессы, без которых нормальное функционирование организма невозможно.
Функции таламуса
«Коллектор чувствительности» получает, фильтрует, перерабатывает, интегрирует и направляет в мозг информацию, которая поступает от всех рецепторов (кроме обоняния). Можно сказать, что в его центрах происходит формирование восприятия, ощущения, понимания, после чего обработанная информация или сигнал поступают в кору больших полушарий.
Главными функциями органа являются:
- переработка информации получаемой от всех органов (рецепторы зрения, слуха, вкуса и осязания) чувств (кроме обоняния);
- управление эмоциональными реакциями;
- регулирование непроизвольной двигательной активности и мышечного тонуса;
- поддерживание определенного уровня активности и возбудимости головного мозга, что необходимо для восприятия информации, сигналов, импульсов и раздражений исходящих извне, из окружающей среды;
- отвечает за интенсивность и чувство боли.
Как мы уже говорили, каждая доля таламуса состоит из 120 ядер, которые исходя из функциональности, можно разделить на 4 основные группы:
- латеральную (боковые);
- медиальную (срединные);
- ассоциативную.
Ретикулярная группа ядер (отвечает за равновесие) – отвечает за обеспечение равновесия при ходьбе и баланса в организме.
Латеральная группа (центр зрения) – отвечает за зрительное восприятие, принимает и передает импульсы в теменную, затылочную часть коры головного мозга – зрительной зоне.
Медиальная группа (центр слуха) - отвечает за слуховое восприятие, принимает и передает импульсы в височную часть коры — слуховой зоне.
Ассоциативная группа (тактильные ощущения) - принимает и передает в кору головного мозга тактильную информацию, то есть сигналы, исходящие от рецепторов кожных покровов и слизистых оболочек: болевые ощущения, зуд, удар, прикосновение, раздражение и т.д.
Также, с функциональной точки зрения, ядра можно разделить на: специфические и неспецифические.
К специфическим ядрам поступают сигналы от всех рецепторов (кроме обоняния). Они обеспечивают эмоциональную реакцию человека и отвечают за возникновение болевых ощущений.
Специфические ядра, в свою очередь, бывают:
- внешние - получают импульсы от соответствующих рецепторов и отправляют информацию в конкретные зоны коры. Благодаря этим импульсам возникают чувства и ощущения;
- внутренние - не имеют прямых связей с рецепторами. Получают информацию уже переработанной со стороны релейных ядер. От них импульсы идут в кору головного мозга в ассоциативные зоны. Благодаря этим импульсам возникают примитивные ощущения и обеспечивается взаимосвязь между сенсорными зонами и корой больших полушарий.
Неспецифические ядра поддерживают общую активность коры головного мозга, посылая неконкретные импульсы и стимулируя мозговую активность. Не имея прямой связи с корой, неспецифические ядра таламуса передают свои сигналы в подкорковые структуры.
Отдельно о зрительном бугре
Ранее считалось, что таламус обрабатывает только зрительные импульсы, тогда орган и получил название — зрительные бугры. Сейчас это название считается устаревшим, так как орган обрабатывает практически весь спектр афферентных систем (кроме обоняния).
Система, которая обеспечивает зрительное восприятие – одна из самых интересных. Основной внешний орган зрения – глаз – рецептор, который имеет сетчатку и оснащен особенными клетками (колбочки, палочки), которые трансформируют световой пучок и электрический сигнал. Электрический сигнал, в свою очередь, проходя по нервным клеткам, попадает в латеральный центр таламуса, который отправляет обработанный сигнал в центральный отдел коры головного мозга. Тут происходит окончательный анализ сигнала, благодаря чему формируется увиденное, то есть – картинка.
Чем опасны дисфункции зон таламуса
У таламуса сложная и налаженная структура, поэтому, если возникают сбои или проблемы в работе даже отдельно взятой зоны органа – это приводит к разным последствиям, влияя на отдельные функции организма и даже на весь организм в целом.
Прежде чем попасть в соответствующий центр коры, сигналы с рецепторов поступают в таламус, а точнее, в его определенную часть. Если определенные ядра таламуса повреждены, то импульс не обрабатывается, не доходит до коры или доходит в необработанной форме, следовательно, кора головного мозга и весь организм не получают нужную информацию.
Клинические проявления дисфункций таламуса зависят от конкретной зоны поражения и могут проявляться: проблемами с памятью, вниманием, пониманием, потерей ориентации в пространстве и во времени, нарушениями двигательной системы, проблемами со зрением, слухом, бессонницей, психическими расстройствами.
Одним из проявлений дисфункций органа может быть специфическая амнезия, которая ведет к частичной потере памяти. В этом случае, человек забывает события, произошедшие после повреждения или поражения соответствующей зоны органа.
Еще одно редкое заболевание, затрагивающее таламус – фатальная бессонница, которая может распространяться на нескольких представителей одной семьи. Болезнь возникает по причине мутации соответствующей зоны таламуса, которая отвечает за регулирование процессов сна и бодрствования. Из-за мутации происходит сбой в правильной работе соответствующего участка, и человек перестает спать.
Таламус – также является центр болевой чувствительности. При поражении соответствующих ядер таламуса возникает невыносимая боль либо, наоборот, полная потеря чувствительности.
Таламус, да и мозг в целом продолжают оставаться не до конца изученными структурами. И дальнейшие исследования сулят большие научные открытия и помощь в познании этого жизненно важного и сложного органа.
Таламусы (thalami), или зрительные бугры, расположены по бокам III же-лудочка и составляют до 80% массы промежуточного мозга. Они имеют яй-цевидную форму, приблизительный объем 3,3 куб. см и состоят из клеточных
скоплений (ядер) и прослоек белого вещества. В каждом таламусе различают четыре поверхности: внутреннюю, наружную, верхнюю и нижнюю.
Внутренняя поверхность таламуса образует боковую стенку III желудочка. От расположенного ниже подбугорья она отделена неглубокой гипоталами-ческой бороздой (sulcus hypothalamics), идущей от межжелудочкового отвер-стия к входу в водопровод мозга. Внутреннюю и верхнюю поверхности раз-граничивает мозговая полоска {stria medullaris thalami). Верхняя поверхность таламуса, как и внутренняя, свободна. Она прикрыта сводом и мозолистым телом, с которыми не имеет сращений. В передней части верхней поверх-ности таламуса расположен его передний бугорок, который иногда называют возвышением переднего ядра. Задний конец таламуса утолщен — это так на-зываемая подушка таламуса (pulvinar). Наружный край верхней поверхности таламуса подходит к хвостатому ядру, от которого ее отделяет пограничная полоска (stria terminalis).
По верхней поверхности таламуса в косом направлении проходит сосудис-тая борозда, которую занимает сосудистое сплетение бокового желудочка. Эта борозда делит верхнюю поверхность таламуса на наружную и внутреннюю час-ти. Наружная часть верхней поверхности таламуса покрыта так называемой прикрепленной пластинкой, составляющей дно центрального отдела бокового желудочка мозга.
Наружная поверхность таламуса прилежит к внутренней капсуле, отделя-ющей ее от чечевичного ядра и головки хвостатого ядра. За подушкой тала-муса расположены коленчатые тела, относящиеся к метаталамусу. Остальная часть нижней стороны таламуса сращена с образованиями гипоталамической области.
Таламусы находятся на пути восходящих трактов, идущих от спинного моз-га и ствола мозга к коре больших полушарий. Они имеют многочисленные связи с подкорковыми узлами, проходящими главным образом через петлю чечевичного ядра (ansa lenticularis).
В состав таламуса входят клеточные скопления (ядра), отграниченные друг от друга прослойками белого вещества. К каждому ядру подходят собствен-ные афферентные и эфферентные связи. Соседние ядра формируют группы. Выделяют: I) передние ядра (лис//, anteriores) — имеют реципрокные связи с сосцевидным телом и сводом, известные как сосцевидно-таламический пу-чок (пучок Вик дАзира) с поясной извилиной, относящиеся к лимбической системе; 2) задние ядра, или ядра подушки бугра (nucli posteriores) — связаны с ассоциативными полями теменной и затылочной областей; играют важную роль в интеграции различных видов поступающей сюда сенсорной информа-ции; 3) дорсальное боковое ядро (nucl. dorsolateral) — получает афферентные импульсы от бледного шара и проецирует их в каудальные отделы поясной извилины; 4) вентролатералъные ядра (nucli ventrolaterales) — самые крупные специфические ядра, являются коллектором большинства соматосенсорных путей: медиальная петля, спиноталамические пути, тройнично-таламические и вкусовые пути, по которым проходят импульсы глубокой и поверхностной чувствительности и др.; отсюда нервные импульсы направляются в корковую проекционную соматосенсорную зону коры (поля 1, 2, За и 36, по Бродману); 5) медиальные ядра (nucli mediates) — ассоциативные, получают афферентные импульсы от вентральных и интраламинарных таламических ядер, гипоталаму-са, ядер среднего мозга и бледного шара; эфферентные пути отсюда направля-ются в ассоциативные области префронтальной коры, расположенные впереди
моторной зоны; 6) внутрипластинчатые ядра (интраламинарные ядра, nucll. intralaminares) — составляют основную часть неспецифической проекционной системы таламуса; афферентные импульсы они получают частично по восходя-щим волокнам ретикулярной формации ствола нерва, частично по волокнам, начинающимся от ядер таламуса. Исходящие от этих ядер проводящие пути направляются в хвостатое ядро, скорлупу, бледный шар, относящиеся к экс-трапирамидной системе, и, вероятно, в другие ядерные комплексы таламуса, которые затем направляют их во вторичные ассоциативные зоны коры мозга. Важной частью интраламинарного комплекса является центральное ядро та-ламуса, представляющее таламический отдел восходящей ретикулярной акти-вирующей системы.
Таламусы являются своеобразным коллектором чувствительных путей, мес-том, в котором концентрируются все пути, проводящие чувствительные им-пульсы, идущие от противоположной половины тела. Кроме того, в переднее его ядро по сосцевидно-таламическому пучку поступают обонятельные им-пульсы; вкусовые волокна (аксоны вторых нейронов, расположенных в оди-ночном ядре) заканчиваются в одном из ядер вентролатеральной группы.
Таламические ядра, получающие импульсы от строго определенных участ-ков тела и передающие эти импульсы в соответствующие ограниченные зоны коры (первичные проекционные зоны), называются проекционными, специфи-ческими или переключающими ядрами. К ним относятся вентролатеральные ядра. Переключающие ядра для зрительных и слуховых импульсов заложены соответственно в латеральных и медиальных коленчатых телах, прилежащих к задней поверхности зрительных бугров и составляющих основную массу забу-горья.
Наличие в проекционных ядрах таламуса, прежде всего в вентролатеральных ядрах, определенного соматотопического представительства делает возможным при ограниченном по объему патологическом очаге в таламусе развитие рас-стройства чувствительности и сопряженных с этим двигательных нарушений в какой-либо ограниченной части противоположной половины тела.
Ассоциативные ядра, получая чувствительные импульсы от переключаю-щих ядер, подвергают их частичному обобщению — синтезу; в результате из этих таламичсских ядер к коре большого мозга направляются импульсы, уже усложненные вследствие синтеза поступающей сюда информации. Сле-довательно, таламусы являются не только промежуточным центром пере-ключения, но могут быть и местом частичной переработки чувствительных импульсов.
Кроме переключающих и ассоциативных ядер, в таламусах находятся, как уже упоминалось, интраламинарные (парафасцикулярное, срединное и меди-альное, центральные, парацентральное ядра) // ретикулярные ядра, не имею-щие специфической функции. Они рассматриваются как часть ретикулярной формации и объединяются под названием неспецифической дидЬфузной тала-мической системы. Будучи связанной с корой больших полушарий и струк-турами лимбико-ретикулярного комплекса. Эта система принимает участие в регуляции тонуса и в «настройке» коры и играет определенную роль в слож-ном механизме формирования эмоций и соответствующих им выразительных непроизвольных движений, мимики, плача и смеха.
Таким образом, к таламусам по афферентным путям сходится информация практически от всех рецепторных зон. Эта информация подвергается сущес-твенной переработке. Отсюда к коре больших полушарий направляется лишь
часть ее, другая же и, вероятно, большая часть принимает участие в формиро-вании безусловных и, возможно, некоторых условных рефлексов, дуги которых замыкаются на уровне таламусов и образований стриопаллидарной системы. Таламусы являются важнейшим звеном афферентной части рефлекторных дуг, обусловливающих инстинктивные и автоматизированные двигательные акты, в частности привычные локомоторные движения (ходьба, бег, плавание, езда на велосипеде, катание на коньках и т.п.).
Волокна, идущие от таламуса к коре больших полушарий мозга, принима-ют участие в формировании заднего бедра внутренней капсулы и лучистого венца и образуют так называемые лучистости таламуса — переднюю, сред-нюю (верхнюю) и заднюю. Передняя лучистость связывает переднее и отчасти внутреннее и наружное ядра с корой лобной доли. Средняя лучистость тала-муса — самая широкая — связывает вентролатеральные и медиальные ядра с задними отделами лобной доли, с теменной и височной долями мозга. Задняя лучистость состоит главным образом из зрительных волокон (radiatio optica, или пучок Грациоле), идущих от подкорковых зрительных центров в заты-лочную долю, к корковому концу зрительного анализатора, расположенному в области шпорной борозды (fissura calcarina). В составе лучистого венца про-ходят и волокна, несущие импульсы от коры больших полушарий к таламусу (корково-таламические связи).
Сложность организации и многообразие функций таламуса определяет поли-морфизм возможных клинических проявлений его поражения. Поражение вен-тролатеральной части таламуса обычно ведет к повышению порога чувстви-тельности на стороне, противоположной патологическому очагу, при этом меняется аффективная окраска болевых и температурных ощущений. Больной воспринимает их как трудно локализуемые, разлитые, имеющие неприятный, жгучий оттенок. Характерна в соответствующей части противоположной по-ловины тела гипалгезия в сочетании с гиперпатией, при этом особенно выра-жено расстройство глубокой чувствительности, что может вести к неловкости движений, сенситивной атаксии.
При поражении заднелатеральной части таламуса может проявиться так на-зываемый таламический синдром Дежерина—Русси (описали в 1906 г. француз-ские невропатологи J. Dejerine (1849—1917) и G. Roussy (1874—1948)1, включа-ющий в себя жгучие, мучительные, подчас невыносимые таламинеские боли в противоположной половине тела в сочетании с нарушением поверхностной и особенно глубокой чувствительности, псевдоастериогнозом и сенситивной ге-миатаксией, явлениями гиперпатии и дизестезии. Таламический синдром Де-жерина—Русси чаще возникает при развитии в нем инфарктного очага в связи с развитием ишемии в латеральных артериях таламуса (аа. thalamki iaterales) — ветвях задней мозговой артерии. Иногда при этом на стороне, противополож-ной патологическому очагу, возникает преходящий гемипарез и развивается гомонимная гемианопсия. Следствием расстройства глубокой чувствительнос-ти может быть сенситивная гемиатаксия, псевдоастриогноз. В случае пора-жения медиальной части таламуса, зубчато-таламического пути, по которому к таламусу проходят импульсы от мозжечка, и руброталамических связей на противоположной патологическому очагу стороне появляется атаксия в соче-тании с атетоидным или хореоатетоидным гиперкинезом, обычно особенно выраженным в кисти и пальцах («таламическая» рука). В таких случаях харак-терна тенденция к фиксации руки в определенной позе: плечо прижато к туло-вищу, предплечье и кисть согнуты и пронированы, основные фаланги пальцев
согнуты, остальные разогнуты. Пальцы руки при этом совершают медленные вычурные движения атетоидного характера.
В артериальном кровоснабжении таламуса участвуют задняя мозговая ар-терия, задняя соединительная артерия, передняя и задние ворсинчатые арте-рии.