Слайд 11

Слайд 12

Слайд 13

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Источником инфекции являются больные любой формой инфекции, а также вирусоносители

Слайд 14

Основной путь передачи – парентеральный (инъекционный, гемотрансфузионный), а так же через поврежденные слизистые оболочки и кожные покровы.

Слайд 15

МЕХАНИЗМ ПЕРЕДАЧИ

Естественный: Вертикальный (наблюдается обычно либо в случае заболевания матери в III триместре беременности, либо если мама носитель HBs Ag), Половой, Бытовой(возможен только при тесном контакте при этом распространение инфекции способствует скученность, низкий санирно-гигиенический уровень жизни)

Слайд 16

Факторами передачи являются кровь и её препараты, содержащие вирус. Заражение возможно при использовании без надлежащей стерилизации шприцев, при оперативных вмешательствах, лечении зубов, заборе крови, эндоскопическом исследовании.

Слайд 17

Характерно отсутствие сезонности и периодичности подъемов заболеваемости

Слайд 18

Слайд 19

Слайд 20

Слайд 21

Классификация

Форма болезни 1. Типичный Периоды болезни: - Инкубациионный - Преджелтушный - Желтушный - Востановительный (реконвалисценции) 2. Нетипичный безжелтушный гепатит субклинический (инапарантный) гепатит холестатический гепатит

Слайд 22

По степени тяжести:-легкая-среднетяжелая-тяжелая-злокачественная форма

Слайд 23

Легкая форма

Субфебрильная температура Слабо выраженные симптомы интоксикации Незначительная желтушность Незначитеное увеличение печени Общий билирубин повышается до 85 мкмоль/л, Незначительное увеличение тимоловой пробы Активность трансаминаз повышается в 5-10 раз Течение болезни циклическое и доброкачественное Продолжительность желтушной фазы 7-10 дней Размеры печени нормализуют за 25-35 дней

Слайд 24

Среднетяжелая форма

Умеренные симптомы интоксикации (до 10-14 дня болезни) Желтушность кожи – от умеренной до значительной (2-3 недели) Увеличенная печени (+2-5 см), болезненная, край плотный Часто увеличение селезенки Уменьшение диуреза Общий билирубин - 85-200 мкмоль/л, непрямой до 50 мкмоль/л Протромбиновый индекс снижен (60-90 %) Увеличение тимоловой пробы Поднятие активности трансаминаз в 10-15 раз Функция печени нормализуют на 40-60 день болезни

Слайд 25

Тяжелая форма

Выраженные симптомы интоксикации (апатия, заторможенность, анорексия, рвота, брадикардия) Выраженая желтуха (интоксикация может наростать) Увеличенная, болезненная печень, расширение селезенки Геморрагические высыпания сыпь Уменьшение диуреза Общий билирубин больше 200 мкмоль/л, непрямой больше 50 мкмоль/л Протромбиновый индекс снижен до 50-60 % Повышение активности Alt, Ast в 15-30 раз Продолжительность желтушной фазы 2-3 недели Размеры печени нормализуют за 40-60 дней

Слайд 26

Течение: Острое(90% детей) Затяжное хроническое

Слайд 27

Патогенез внедрение возбудителя фиксация на гепатоците и проникновение внутрь клетки. размножение вируса и выделение его на поверхность гепатоцита, а так же в кровь включение иммунологических реакций, направленных на элиминацию возбудителя поражение других органов и систем Формирование иммунитета, освобождение от возбудителя, выздоровление или дальнейшее разрушение клеток печени происходит под влиянием Т-лимфоцитов(киллеры). -хронизация процесса.

Слайд 28

Патогенез

Вирус гепатита В не оказывает цитопатогенного действия на гепатоциты, их повреждение связано с иммунопатологическими реакциями, возникающими на вирусные антигены и аутоантигены. При заражении HBV в гепатоцитах происходит репликация ДНК HBV, синтез HBsAg, HBeAg, HBcorAg. Репликация вируса возможна и вне печени. HBsAg и HBcorAg выявлены в макрофагах, клетках половых, слюнных желез, щитовидной железы, поджелудочной железы, костном мозге. Прогрессирование хронического гепатита связано с репликацией вируса, поддерживающей иммуновоспалительный процесс.

Слайд 29

Репродукция вируса гепатита В

Слайд 30

Клиническая картина: Инкубационный период продолжается 60-180 дней, чаще 2-4 мес.,в редких случаях укорачивается до 30-45 днейили удлиняется до225 дней. Клиника отсутствует, но в конце инкубации в крови обнаруживается высокая активность печеночно-клеточных ферментов и выявляются маркеры активно текущей инфекции HBsAg, HBeAg, анти-HBcIgM

Слайд 31

Преджелтушный период:продолжается 3-15 сут и характеризуется симптомами интоксикации (лихорадка, общая слабость, вялость, апатия, раздражительность, нарушение сна, снижение аппетита), артралгиями, болями в правом подреберье. В некоторых случаях наблюдают кожную сыпь. В последние 1-2 дня периода происходят обесцвечивание кала и потемнение мочи. Изменения в крови не характерны, можно отметить небольшой лейкоцитоз, небольшой лимфоцитоз, СОЭ в пределах нормы. В конце периода отмечено увеличение размеров печени, иногда селезенки, повышение АлАТ, АсАТ.

Слайд 32

Желтушный периодпродолжается от 10-14 до 30-40 дней. Синдром интоксикации усиливаются. У больных отмечается повышение температуры тела, тошнота, рвота, боли в животе, слабость, снижение аппетита, чувство тяжести или боли в правом подреберье. Желтуха нарастает постепенно в течении 5 – 7 дней, иногда до 2 недель, она может варьировать от слабо-желтого (лимонного) до зеленовато-желтого цвета. Степень выраженности желтухи и её оттенок связаны с тяжестью заболевания и развития синдрома холестаза. Увеличивается в размерах печень, край её уплотняется и отмечается болезненность. Селезенка увеличена при тяжелых случаях и при длительном течении болезни. СиндроиДжанноти-Крости. Появляется брадикардия, снижение АД, ослабление сердечных тонов. При тяжелых формах развиваются угнетение ЦНС различной степени выраженности, диспепсический, геморрагический синдромы. В периферической крови-снижение эритроцитов, при тяжелых формах-анемия

Слайд 33

обесцвечивание кала

Слайд 34

Темный цвет мочи

Слайд 35

Слайд 36

Слайд 37

Период реконвалесценцииначинается после исчезновения желтухи и заканчивается после полного клинико-лабораторного разрешения заболевания, что обычно происходит через 2- 3 месяца после его начала. С исчезновением желтухи дети становятся активными, у них восстанавливается аппетит, жалоб нет, но у половины больных сохраняется гепатомегалия, а у 2/3-незначительная гиперферментемия. В сыворотке крови-анти Hbe, анти-HBcIgG и нередко анти- HВs

Слайд 38

Злокачественная форма (фульминантная)

Сокращение продромального периода Резкое ухудшение состояния ребенка при появлении желтухи выраженный интоксикационный синдром геморрагический синдром (рвота «кофейной гущей») тихикардия эмоциональные нарушения: сонливость днем, безсонница ночью в стадии прекомы – нарушения ориентации, сопор, психомоторное возбуждение в стадии комы – ступор Уменьшение размеров печени Лабораторные тесты: анемия, нейтрофильный лейкоцитоз, тромбоцитопения, ускорение СОЕ, гипербилирубинемия, билирубин-ферментная диссоциация, снижение протромбина, фибриногена

Слайд 39

Взаимоотношения вируса гепатита В с человеком

Слайд 40

Лабораторные исследования

Обязательные методы обследования: Клинический анализ крови: возможны повышение СОЭ, лейкопения, лимфоцитоз, при фульминантной форме ОВГ – лейкоцитоз. Общий анализ мочи: при ОВГ и обострении ХВГ возможно появление жёлчных пигментов (преимущественно прямого билирубина), уробилина. Биохимический анализ крови:

Слайд 41

Синдром цитолиза: повышение содержания АЛТ, АСТ; - синдром холестаза: повышение содержания общего билирубина, холестерина, ЩФ, γ-глутамилтранспептидазы, обычно наблюдают при желтухе; - синдром мезенхимального воспаления: повышенное содержание иммуноглобулинов, повышение тимоловой пробы, снижение сулемовой пробы; - синдром печеночно-клеточной недостаточности: снижение протромбинового индекса, концентрации альбумина в сыворотке крови, холестерина, общего билирубина: выявляют при тяжелых формах ХВГ.

Слайд 42

Дополнительные методы обследования: Анализ кала: снижение содержания или отсутствие стеркобилина из-за прекращения поступления жёлчи в кишечник; появление стеркобилина в кале в желтушный период ОВГ – свидетельство разрешения желтухи. Концентрация в крови α-фетопротеина (скрининг гепатоцеллюлярной карциномы). Это исследование необходимо проводить в динамике.

Слайд 43

Инструментальные исследования

Обязательные методы обследования: УЗИ печени и селезёнки: характерно повышение эхогенности паренхимы, уплотнения по ходу сосудов печени; Биопсия печени необходима для оценки степени поражения печени. Дополнительные методы обследования: КТ органов брюшной полости; ФЭГДС.

Слайд 44

Микробиологическая диагностика

Материал:кровь, слюна, желчь. Вирусологический метод: ● ДНК вируса в ПЦР. Серологический метод:определение: HВsAg, HВeAg; АТ к HВsAg, HВeAg и HВcorAg и IgМ к HВcorAg в реакциях: ИФА, РНГА, РИА.

Слайд 45

Диагностические маркеры гепатита В

Слайд 46

Исходы вирусных гепатитов

Выздоровление с полным восстановлением структуры печени. выздоровление с остаточными фиброзами. формирование различных осложнений со стороны желчных путей и гепатодуоденальной зоны. формирование хронического гепатита.

Слайд 47

Дифференциальная диагностика

Гепатит А Гепатит Е Гепатит С Гепатит Д

Слайд 48

Лечение (легкая форма)

Базисная терапия - режим - постельный до исчезновения симптомов интоксикации; - полупостельный до нормализации самочуствия, уменьшения желтухи и нормализации лабораторны показателей - диетотерапия – стол №5, 5а.

Слайд 49

Лечение (среднетяжелая форма)

Базисная терапия Пероральная дезинтоксикация в обеме 40-50 мл/кг (5% р-р глюкозы, мин. вода) с обязательным контролем водного баланса Энетросорбенты – 1-2 недели (при холестатическом варианте) В период реконвалисценции – желчегонные препараты: cholagon, allocholum,cholenzynum, galstena, hepabene.

Слайд 50

Лечение (тяжелая форма без гепатодистрофии)

Базисная терапия Дезинтоксикация в/в крапельное введения растворов в обеме 50-100 мл/кг (5% р-р глюкозы, 0,9% р-р NaCl, альбумин 5 мл/кг) Энетросорбенты – 2-3 недели Препараты лактулозы – в возрастной дозе 10-14 дней При наличии холестаза – дезоксихолиевая кислота 10г/кг, препараты урсодезоксихолевой кислоты (Урсосан, Урсофальк) 10-12 мг/кг и Гептрал (20-25 мг/кг) 2- 3 недели (при затяжном течении 3-6 мес) Преднизолон – при угрозе развития фульминантной формы и у детей 1 года (неблогоприятных) в дозе 1-3 мг/кг/с в 4 приема на протяжении 7-10 дней

Слайд 51

Лечение (фульминантная форма)

Режим – строгий постельный Диета № 5, 5а с ограничением белков до 40% в сутки Катетеризация сосудов и назначение: Преднизолона 10-15 мг/кг/с каждые 4 часа без ночного перерыва Дезинтоксикационная терапия в обеме 50-100 мл/кг (5% р-р глюкозы, 0,9% р-р NaCl, альбумин) под контролем диуреза Экстракорпоральные методы детоксикации при неэффективности терапии (плазмофорез) Гипербарическая оксигенация

Слайд 52

При отечно-асцитическом синдроме – коррекция электролитного баланса и белкового состава крови Калий-сохраняющие диуретики (верошпирон, триампур, спиринолактон) Свежезамороженная плазма 10 мл/кг (источник факторов сворачиваемости крови) Гепарин 100-300 ЕД/кг при угрозе ДВС-синдрома Ингибиторы протеолиза (трасилол, контрикал, гордокс) в возрастных дозах при развитии ДВС-синдрома

Слайд 53

9. Антибактериальная терапия (предупреждение инфекционных осложнений 10. Промывание желудка и высокая очистительная клизма 11. Препараты лактулозы

Слайд 54

Лекарственная терапия: Острые вирусные гепатиты: лечение преимущественно симптоматическое – дезинтоксикационнаяинфузионная терапия, энтеросорбенты, урсодезоксихолевая кислота при выраженном холестазе, в тяжёлых случаях – ГКС. Хронический вирусный гепатит В: Интерферон альфа в дозе 5 млн МЕ/сут подкожно или 10 млн МЕ 3 раза в неделю в течение 4-6 месяцев. - Пэгинтерферон альфа-2а (ПЕГАСИС) доза 180 мкг, подкожно 1 раз в неделю. Продолжительность лечения – 1 год. - Ламивудин назначают по 100 мг/сут перорально. Продолжительность курса лечения – 1 год.

Слайд 55

Вакцинация против гепатита В показана всем новорожденным и детям до 12 лет, а также подросткам и взрослым из группы риска. Иммуноглобулин против гепатита B (ИГГВ) - немедленная иммунизация, которая защищает от ВГВ, если была введена в течение 48 часов после возможного инфицирования. Тем не менее, это дорогостоящая процедура, а ее действие длится около 3–6 месяцев

Слайд 56

Применение вакцины против гепатита В

Курс вакцинации состоит из трех внутримышечных введений вакцины по следующим схемам: ●Стандартная: 1-ая доза – в выбранный день; 2-ая – доза месяц спустя; 3-я – через 6 месяцев после первой дозы (0-1-6). ● Экстренная: 1-ая доза – в выбранный день; 2-ая доза – месяц спустя; 3-я доза – через три месяца после 1 дозы (0-1-3).

Слайд 57

Диспансерное наблюдение

Первый диспансерный осмотр проводят не позже чем через месяц после выписки из стационара, последующие - через 3, 4,6 мес. При отсутствии жалоб и объективных отклонений от нормы реконвалесцентов снимают с диспансерного учета, в противном случае их продолжают обследовать 1 раз в месяц до выздоровления. Детей с нарастающими клинико-лабораторными измененями, а также с обострениями заб-я или подозрением на формирование хр.гепатита повторно госпитализируют для уточнения диагноза и продолжения лечения. Диспансерное наблюдение показано детям, получившим трансфузии препаратов крови. Срок наблюдения-6мес.после последней гемотрансфузий

Слайд 58

Спасибо за внимание!

Слайд 59

Хронический вирусный гепатит (ХВГ)– это хроническое воспаление печени, вызываемое гепатотропными вирусами, продолжающееся без тенденции к улучшению не менее 6 месяцев.

Слайд 60

Кто находится в зоне риска развития хронического гепатита B?

Риск развития хронической инфекции зависит от возраста человека в момент инфицирования вирусом гепатита B У 90% детей, инфицированных вирусом гепатита B, разовьется хроническая инфекция гепатита B У 50% детей младшего возраста, заразившихся вирусом гепатита B в возрасте от 1 года до 5 лет, разовьется хроническая инфекция У 5–10% здоровых взрослых, заразившихся вирусом гепатита, инфекция станет хронической 1. Hepatitis B: Out of the Shadows. The Foundation for Liver Research. Gilead Sciences Ltd., October 2004.; 2. World Health Organisation Fact Sheet/204. Hepatitis B. Geneva: World Health Organisation; 2000. (WHO Fact Sheets, available at www.who.int Accessed July 26 2005); 3. Previsani N, Lavanchy D. Hepatitis B. Report from the World Health Organization, 2002. (Available at www.who.int/emc)

Слайд 61

Классификация хронических гепатитов(принята на Международном конгрессе гастроэнтерологов в Лос-Анджелесе в 1994 г.)

Слайд 62

Хронические вирусные гепатиты

Клинические проявления ХВГ достаточно полиморфны и включают широкий спектр симптомов. Диспепсический синдром связан с нарушением дезинтоксикационной функции печени, сопутствующей патолгией 12-перстной кишки и поджелудочной железы. Астенический синдром (слабость, утомляемость, снижение работоспособности, раздражительность) выражен в большей или меньшей степени у больных ХВГ. Признаки поражения печени:

Слайд 63

При активном процессе обычно выявляют увеличение, уплотнение и болезненность печени; - желтуху (паренхиматозною) наблюдают относительно редко; - телеангиэктазии и пальмарная эритема обусловлены повышением концентрации эстрогенов и изменением чувствительности сосудистых рецепторов. Их выраженность коррелирует с активностью процесса и не всегда указывает на цирроз печени. - портальная гипертензия (асцит, спленомегалия, варикозное расширение вен пищевода) появляются и прогрессируют признаки печёночной недостаточности. - аменорея, гинекомастия, снижение полового влечения связаны с нарушением метаболизма половых гормонов в печени (обычно в стадии цирроза).

Слайд 64

Внепеченочные проявления при ХГВ развиваются достаточно редко и обычно представлены поражением почек, узелковым полиартериитом или криоглобулинемией. Несколько чаще внепеченочные проявления развиваются при ХГС. Возможны криоглобулинемия, мембранозный гломерулонефрит, поздняя кожная порфирия, аутоиммунный тиреоидит, реже – синдром Шегрена, плоский лишай, серонегативный артриты, апластическая анемия, В-клеточная лимфома.

Слайд 65

Рис. 8 Больная вирусным гепатитом

Слайд 66

Пальмарная эритема

Слайд 67

Телеангиэктазии при хронических заболеваниях печени

Слайд 68

Расширение подкожных вен при циррозе

Слайд 69

Варикозное расширение вен пищевода

Слайд 70

Асцит, проведение лапароцентеза

Слайд 71

Берегите свое здоровье

Слайд 72

Рис. 9 Иктеричность склер

Слайд 73

Рис. 10 Печень на разрезе при вирусном гепатите

Слайд 74

Слайд 75

Слайд 76

Лечение интерфероном больных 1 категории

"Стандартом" считается схема, при которой используется альфа-интерферон в дозе 3 млн. МЕ (международных единиц) 3 раза в неделю на протяжении 12 месяцев. При использовании данной схемы улучшение состояния наступает в 15 - 30% случаев. Последние исследования показали преимущество комбинированного лечения. При этом способе альфа-интерферон в дозировках, указанных выше, сочетают с противовирусным препаратом рибавирином (1 000 - 1 200 мг/сутки ежедневно). Лечение продолжается 6 месяцев, а при высоких показателях активности вируса гепатита С в крови - 12 месяцев. При этой схеме улучшение состояния наступает в 45-65% случаев.

Слайд 77

Лечение интерфероном больных 2 и 3 категории.

Возможна терапия альфа-интерфероном, но в отличие от 1 группы, дозы применяются более высокие. Ежедневно в течение 1 месяца вводят по 5 - 6 млн. МЕ альфа-интерферона (в первую неделю можно использовать и более высокие дозы интерферона - до 10 млн. МЕ в день). Потом переходят на введение тех же доз интерферона, но реже - 3 раза в неделю, такое лечение проводят в течение 11 - 17 месяцев. При такой тактике улучшение состояния наступает в 70% случаев. Комбинированная терапия: альфа-интерферон в таких же высоких дозах, как при монотерапии, + рибавирин. В некоторых случаях возможно проведение "тройной" терапии - для лечения используется три препарата.

Слайд 78

Стадии (по гистологии): 0-4, где 0 – отсутствие фиброза, где I – незначительный фиброз (портальный, перипортальный); II – умеренно выраженный фиброз (портальный, перипортальный, ступенчатый); III – значительный фиброз (распространенный мостообразный и ступенчатый); IV – цирроз печени.

Слайд 79

Клиника Зависит от формы гепатита, от сочетания и выраженности клинических синдромов. При всех гепатитах нарушаются функции печени во всех видах обмена веществ, изменяется её внешняя секреторная способность и функция дезинтоксикации. -При гепатите печень увеличивается в размерах, умеренно плотная с заостренным краем, болезненна при пальпации. В результате возникает чувство тяжести, распирания в правом подреберье.

Слайд 80

Клинические синдромы: Астеновегетативный – слабость, выраженная утомляемость, нервозность, похудание. Диспепсический – тошнота, рвота, снижение аппетита, отрыжка, тяжесть в эпигастрии, метеоризм, запоры. 3. Синдром иммунного воспаления – повышение температуры тела, увеличение лимфатических узлов, боли в суставах, спленомегалия. 4. Холестатический – желтуха, кожный зуд, пигментация кожи, ксантелазмы, потемнение мочи.

Слайд 81

5. Синдром малой печёночной недостаточности – похудание, желтуха, печёночный запах изо рта, появляются «печёночные» ладони, «печёночный » язык, сосудистые звёздочки на теле, пальцы в виде барабанных палочек, ногти в виде часовых стёкол, ксантелазмы на коже. 6. Геморрагический – кровотечения из дёсен, носовые кровотечения, геморрагии на коже. 7. Синдром гиперспленизма – увеличение селезёнки.

Слайд 82

Диагностика хронических гепатитов ОАК – анемия, тромбоцитопения, лейкопения, увеличение СОЭ. Биохимическое исследование крови – гипербилирубинемия, диспротеинемия, за счет увеличения количества глобулинов. Повышение уровня осадочных проб – сулемовая, тимоловая. Повышение уровня трансаминаз – АлАт, АсАт, и щелочной фосфатазы.

Синдром цитолиза: повышается активность АЛТ (>0,68 мколь/час-л, АСТ>0,45 мкмоль/час, гипербилирубинемия (за счет прямой фракции), γ-глютамилтрансферазы.

Слайд 86

синдром холестаза определяется прямая гипебилирубинемия, гиперхолестеринемия, повышенную активность щелочной трансферазы (5-НД).

Слайд 87

мезенхимально-воспалительныйсиндром: ускорение СОЭ, гиперглобулинемию, гипоальбуминемия

Слайд 88

синдром печеночно-клеточной недостаточности характеризует тяжелое течение гепатита: диспротеинемия (гипопротеинемия, гипоальбуминемия), повышение осадочных проб (Вельтмана, тимоловая – более 4 ед.), гипербилирубинемию, снижение протромбинового индекса

Слайд 89

Лечение: Лечебный режим. Исключается работа с физическими и психоэмоциональными нагрузками. Показан кратковременный отдых в течении дня. Исключаются гепатотоксические препараты, физиолечение и бальниолечение. В период обострения – постельный режим.

Слайд 90

2. Лечебное питание – диета № 5. Исключаются: жирные сорта мяса и рыбы, жареные блюда, копчености, солёные и острые закуски, бобовые, щавель, шпинат, свежие фрукты, крепкий кофе, алкоголь, газированные напитки. НЕЛЬЗЯ!!!

Слайд 91

3. Противовирусное лечение: проводиться при гепатите в фазу размножения вируса и предупреждает развитие цирроза и рака печени. Интерфероны в течении 6 месяцев (Интерферон А, Велферон, Роферон). 4. Патогенетическое лечение: кортикостероиды, цитостатики.

Профилактика хронического гепатита и цирроза печени: Первичная: профилактика вирусного гепатита, эффективное лечение острого вирусного гепатита, рациональное питание, контроль за приёмом лекарственных препаратов, борьба с алкоголизмом, наркоманией. Вторичная:профилактика обострений заболевания. Ограничение физических нагрузок, правильное трудоустройство. Лечебное питание, лечение сопутствующих заболеваний ЖКТ.

Слайд 96

ПРОФИЛАКТИКА

Тщательный отбор доноров Профилактика наркоманий Соблюдение противоэпидемического режима Строгое обоснование диагностических парентеральных процедур

Слайд 97

Использование одноразового инструментария Тщательная предстерилизационная обработка и стерилизация медицинского инструментария Вакцинация групп риска Профилактическая работа в семейных очагах, в школах, среди молодежи Гигиеническое и половое воспитание

Слайд 98

Маркёры вирусов гепатитов: Вирус гепатита В: HBsAg выявляется через 1-10 недель после инфицирования, его появление предшествует развитию клинических симтомов и повышению активности АЛТ/АСТ. При адекватном иммунном ответе он исчезает через 4-6 мес после инфицирования HBeAg указывает на репликацию вируса в гепатоцитах; обнаруживают в сыворотке практически одновременно с HBsAg; Анти-HBe(АТ к е-Аг) в комплексе с анти-HBc IgG и анти-HBs свидетельствует о полном завершении инфекционного процесса.

Слайд 99

Анти-HBc (АТ к ядерному Аг) – важный диагностический маркёр инфицирования. Анти-HBc IgM – один из наиболее ранних сывороточных маркёров ХВГВ и чувствительный маркёр HBV-инфекции. Указывает на репликацию вируса и активность процесса в печени; его исчезновение служит показателем либо санации организма от возбудителя, либо развития интегративной фазы HBV-инфекции. Анти-HBc IgGсохраняются многие годы; свидетельствуют об имеющейся или ранее перенесенной инфекции. HBV-ДНК и ДНК-полимераза – диагностические маркёры репликации вируса.

Посмотреть все слайды

Вирусный гепатит

Вирусный гепатит (лат. Hepatitis viruses) - воспаление ткани печени, вызываемое вирусами.

Гепатит может быть вызван многими причинами, но наиболее часто гепатит вызывается вирусами. Вирусы гепатита относятся к разным таксонам и отличаются по биохимическим и молекулярным признакам, но все эти вирусы объединяет то, что они вызывают гепатиты у людей.

Выделяют острую и хроническую форму гепатита. Острая форма гепатита обычно вызывается вирусами или отравлениями сильными ядами. Хронический гепатит может развиться самостоятельно (например, при алкоголизме) или являться последствием острого гепатита.

По типу возбудителя гепатит бывает:
Гепатит А (Болезнь Боткина)
Гепатит B (сывороточный гепатит)
Гепатит C
Гепатит D (дельта-инфекция, гепатит δ)
Гепатит E
Гепатит F
Гепатит G
Гепатит TTV.

Гепатит А (болезнь Боткина)

Гепатит А (болезнь Боткина)
Болезнь вызывается вирусом гепатита А, который передается фекально-оральным путем, через загрязненную пищу и воду. Заразиться с большой вероятностью можно в жарких странах. Инкубационный период составляет от двух до шести недель. Болезнь длится в среднем около 40 дней. Ранние симптомы напоминают грипп. У больного повышается температура, он страдает от рвоты и диареи, ощущает ломоту в теле, тупую боль в правом подреберье. В крови значительно повышается концентрация печеночного фермента. После перенесенного заболевания вырабатывается пожизненный иммунитет. Дети старше 1 года обычно переносят гепатит А намного легче, чем взрослые. Против болезни существует вакцина, которая вводится двукратно с интервалом в 6-12 месяцев.

Гепатит А (болезнь Боткина)
Болезнь вызывается вирусом гепатита А, который передается фекально-оральным путем, через загрязненную пищу и воду. Заразиться с большой вероятностью можно в жарких странах. Инкубационный период составляет от двух до шести недель. Болезнь длится в среднем около 40 дней. Ранние симптомы напоминают грипп. У больного повышается температура, он страдает от рвоты и диареи, ощущает ломоту в теле, тупую боль в правом подреберье. В крови значительно повышается концентрация печеночного фермента. После перенесенного заболевания вырабатывается пожизненный иммунитет. Дети старше 1 года обычно переносят гепатит А намного легче, чем взрослые. Против болезни существует вакцина, которая вводится двукратно с интервалом в 6-12 месяцев.

Гепатит А (болезнь Боткина)
Болезнь вызывается вирусом гепатита А, который передается фекально-оральным путем, через загрязненную пищу и воду. Заразиться с большой вероятностью можно в жарких странах. Инкубационный период составляет от двух до шести недель. Болезнь длится в среднем около 40 дней. Ранние симптомы напоминают грипп. У больного повышается температура, он страдает от рвоты и диареи, ощущает ломоту в теле, тупую боль в правом подреберье. В крови значительно повышается концентрация печеночного фермента. После перенесенного заболевания вырабатывается пожизненный иммунитет. Дети старше 1 года обычно переносят гепатит А намного легче, чем взрослые. Против болезни существует вакцина, которая вводится двукратно с интервалом в 6-12 месяцев.

Гепатит В

Гепатит В
Гепатит B может протекать как в острой, так и хронической форме. Инкубационный период болезни длится от 50 до 180 дней. Острый гепатит В продолжается около 6-8 недель. Гепатитом В можно заразиться от больного человека, а также от вирусоносителя. Болезнь передается половым путем и через кровь. Мать может заразить своего ребенка во время родов. Возможно инфицирование бытовым путем при пользовании общими бритвами и маникюрными принадлежностями. Также заражение может произойти во время нанесения татуировки или прокола кожи для пирсинга. Во внешней среде вирус гепатита В сохраняется около недели, даже в засохшем и незаметном пятне крови. После перенесенного гепатита В развивается длительный иммунитет. Против болезни существует вакцина, которая вводится в три приема с промежутком в несколько месяцев.

Гепатит В
Гепатит B может протекать как в острой, так и хронической форме. Инкубационный период болезни длится от 50 до 180 дней. Острый гепатит В продолжается около 6-8 недель. Гепатитом В можно заразиться от больного человека, а также от вирусоносителя. Болезнь передается половым путем и через кровь. Мать может заразить своего ребенка во время родов. Возможно инфицирование бытовым путем при пользовании общими бритвами и маникюрными принадлежностями. Также заражение может произойти во время нанесения татуировки или прокола кожи для пирсинга. Во внешней среде вирус гепатита В сохраняется около недели, даже в засохшем и незаметном пятне крови. После перенесенного гепатита В развивается длительный иммунитет. Против болезни существует вакцина, которая вводится в три приема с промежутком в несколько месяцев.

Гепатит С

Гепатит С
Только 15-20% процентов пациентов, заболевших гепатитом С, самостоятельно выздоравливают в течение года. У остальных развивается хроническая форма. При этом человек испытывает слабость, снижение трудоспособности, быстрое утомление, страдает нарушением сна. Такое состояние может длиться десятилетиями. У 20% больных хроническим гепатитом С развивается цирроз и рак печени. Пути передачи вируса подобны гепатиту В. Гепатит С часто встречается у людей, употребляющих инъекционные наркотики. Болезнь также передается половым путем. Вакцины против этого заболевания не существует. Установлено, что вирус гепатита С выживает во внешней среде при комнатной температуре в течение16 часов, а возможно и дольше – до 4 дней.

Гепатит С
Только 15-20% процентов пациентов, заболевших гепатитом С, самостоятельно выздоравливают в течение года. У остальных развивается хроническая форма. При этом человек испытывает слабость, снижение трудоспособности, быстрое утомление, страдает нарушением сна. Такое состояние может длиться десятилетиями. У 20% больных хроническим гепатитом С развивается цирроз и рак печени. Пути передачи вируса подобны гепатиту В. Гепатит С часто встречается у людей, употребляющих инъекционные наркотики. Болезнь также передается половым путем. Вакцины против этого заболевания не существует. Установлено, что вирус гепатита С выживает во внешней среде при комнатной температуре в течение16 часов, а возможно и дольше – до 4 дней.

Гепатит С
Только 15-20% процентов пациентов, заболевших гепатитом С, самостоятельно выздоравливают в течение года. У остальных развивается хроническая форма. При этом человек испытывает слабость, снижение трудоспособности, быстрое утомление, страдает нарушением сна. Такое состояние может длиться десятилетиями. У 20% больных хроническим гепатитом С развивается цирроз и рак печени. Пути передачи вируса подобны гепатиту В. Гепатит С часто встречается у людей, употребляющих инъекционные наркотики. Болезнь также передается половым путем. Вакцины против этого заболевания не существует. Установлено, что вирус гепатита С выживает во внешней среде при комнатной температуре в течение16 часов, а возможно и дольше – до 4 дней.

Гепатит С
Только 15-20% процентов пациентов, заболевших гепатитом С, самостоятельно выздоравливают в течение года. У остальных развивается хроническая форма. При этом человек испытывает слабость, снижение трудоспособности, быстрое утомление, страдает нарушением сна. Такое состояние может длиться десятилетиями. У 20% больных хроническим гепатитом С развивается цирроз и рак печени. Пути передачи вируса подобны гепатиту В. Гепатит С часто встречается у людей, употребляющих инъекционные наркотики. Болезнь также передается половым путем. Вакцины против этого заболевания не существует. Установлено, что вирус гепатита С выживает во внешней среде при комнатной температуре в течение16 часов, а возможно и дольше – до 4 дней.

1 из 11

Презентация на тему: Гепатит В

№ слайда 1

Описание слайда:

№ слайда 2

Описание слайда:

Что такое гепатит В? Гепатит B - это опасная инфекция, вызванная вирусом гепатита B, которая поражает печень Хроническая или длительная инфекция гепатита B может привести к тяжелому повреждению печени, циррозу (рубцеванию печени) и гепатоцеллюлярной карциноме (рак печени) Полностью излечиться от гепатита B невозможно, но лечение, назначенное Вашим врачом, может замедлить повреждение печени 1. World Health Organisation Fact Sheet/204. Hepatitis B. Geneva: World Health Organisation; 2000. (WHO Fact Sheets, available at www.who.int Accessed July 26 2005); 2. Lavanchy D. Hepatitis B virus epidemiology, disease burden, treatment, and current and emerging prevention and control measures. J Viral Hepat 2004;11:97-107.

№ слайда 3

Описание слайда:

Информация о гепатите B Гепатит B является глобальной проблемой здравоохранения 350–400 миллионов человек в мире инфицированы вирусом хронического гепатита B, несмотря на доступность вакцины Гепатит B имеет степень инфицирования, в 100 раз превышающую степень инфицирования вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) Гепатит B стоит на десятом месте среди наиболее распространенных причин смерти по всему миру 1. World Health Organisation Fact Sheet/204. Hepatitis B. Geneva: World Health Organisation; 2000. (WHO Fact Sheets, available at www.who.int Accessed July 26 2005); 2. Lee WM. Hepatitis B virus infection. N Engl J Med 1997;337(24):1733-45.; 3. Lin KW, Kirchner JT. Hepatitis B. Am Fam Physician 2004;69:75-82.; 4. Lavanchy D. Hepatitis B virus epidemiology, disease burden, treatment, and current and emerging prevention and control measures. J Viral Hepat 2004;11:97-107.

№ слайда 4

Описание слайда:

Гепатит B является крайне инфекционным заболеванием, которое передается при контакте с биологическими жидкостями инфицированного человека: Прямой контакт крови инфицированного человека с кровью незараженного человека Незащищенный сексуальный контакт Использование нестерильных игл От инфицированной матери к ребенку при родах Другие пути заражения: Совместное использование с инфицированным человеком таких предметов, как бритва, зубная щетка, серьги Пирсинг, а также при нанесении татуировок и иглоукалывании нестерильными иглами Гепатит не передается СЛУЧАЙНО, то есть при чихании, кашле или при приеме пищи, приготовленной человеком, инфицированным вирусом гепатита В (ВГВ) Как передается гепатит B? 1. World Health Organisation Fact Sheet/204. Hepatitis B. Geneva: World Health Organisation; 2000. (WHO Fact Sheets, available at www.who.int Accessed July 26 2005); 2. Lin KW, Kirchner JT. Hepatitis B. Am Fam Physician 2004;69:75-82.; 3. Hepatitis B: Out of the Shadows. The Foundation for Liver Research. Gilead Sciences Ltd., October 2004.; 4. Previsani N, Lavanchy D. Hepatitis B. Report from the World Health Organization, 2002. (Available at www.who.int/emc)

№ слайда 5

Описание слайда:

Кто находится в зоне риска заражения гепатитом B? Члены семьи человека, носителя вируса гепатита B Люди с несколькими половыми партнерами Дети, рожденные от инфицированных матерей Усыновленные дети из стран с высокой распространенностью гепатита B Медицинские работники и работники по обеспечению безопасности населения Люди, употребляющие наркотики инъекционным путем Туристы, посещавшие области с высокой распространенностью гепатита B Иммигранты из стран с высокой распространенностью гепатита B Люди, имеющие татуировки и пирсинг 1. Hepatitis B: Out of the Shadows. The Foundation for Liver Research. Gilead Sciences Ltd., October 2004.; 2. Previsani N, Lavanchy D. Hepatitis B. Report from the World Health Organization, 2002. (Available at www.who.int/emc)

№ слайда 6

Описание слайда:

Каковы симптомы гепатита В? К распространенным симптомам относят: Лихорадка, утомление, боли в мышцах или суставах Потеря аппетита Умеренная тошнота и рвота Менее распространенные, но серьезные симптомы, при которых требуется немедленная медицинская помощь: Сильная тошнота и рвота Глаза и кожа приобретают желтую окраску (желтуха) Вздутие живота 1. Hepatitis B: Out of the Shadows. The Foundation for Liver Research. Gilead Sciences Ltd., October 2004.; 2. Lin KW, Kirchner JT. Hepatitis B. Am Fam Physician 2004;69:75-82.

№ слайда 7

Описание слайда:

Глобальное влияние гепатита B Население мира 6 миллиардов 2 миллиарда человек с признаками инфекции ВГВ 350–400 миллионов человек с хроническим гепатитом B (ХГВ) 15–40% (75–160 миллионов) умирают от цирроза (рубцевание печени) или рака печени3 1. World Health Organisation Fact Sheet/204. Hepatitis B. Geneva: World Health Organisation; 2000. (WHO Fact Sheets, available at www.who.int Accessed July 26 2005); 2. Lee WM. Hepatitis B virus infection. N Engl J Med 1997;337(24):1733-45.; 3. Lok AS. Chronic hepatitis B. N Engl J Med 2002; 346:1682–1683.; 4. Conjeevaram HS, Lok AS. Management of chronic hepatitis B. J Hepatol 2003; 38:S90–S103.

№ слайда 8

Описание слайда:

Наблюдение и контроль Наблюдение Установленные рекомендации помогут прямому лечению, основанному на результатах анализов на наличие ВГВ в организме Как правило, пациенты с хроническим гепатитом B обследуются НЕ РЕЖЕ каждых 6–12 месяцев Критерии образа жизни для предотвращения инфицирования Людям, инфицированным ВГВ, следует соблюдать несколько правил для уменьшения риска передачи инфекции другим людям. Инфицированные люди не должны совместно использовать бритвы, зубные щетки или любые другие вещи, которые могут стать заразными от крови Вирус ВГВ способен выживать более недели в засохшей крови Инфицированные люди всегда должны использовать соответствующие презервативы при половом акте и куннилингусе или фелляции Инфицированные люди не должны выступать донорами крови или органов

Описание слайда:

Наблюдение и контроль Группы высокого риска нуждаются в вакцинации Медицинские работники Люди, употребляющие наркотики инъекционным путем Люди, часто меняющие половых партнеров Дети, рожденные от матерей с ХГВ Половые контакты с людьми с ХГВ Люди, посещающие медицинские учреждения или центры по изучению инвалидности Пациенты, находящиеся на искусственной почке

№ слайда 11

Описание слайда:

Профилактика Профилактика ВГВ является высшим приоритетом мирового сообщества Иммунизация - наиболее эффективный способ профилактики инфекции ВГВ и ее последствий Иммуноглобулин против гепатита B (ИГГВ) - немедленная иммунизация, которая защищает от ВГВ, если была введена в течение 48 часов после возможного инфицирования. Тем не менее, это дорогостоящая процедура, а ее действие длится около 3–6 месяцев ВГВ у детей Профилактика передачи ВГВ в раннем детстве очень важна Высока вероятность возникновения хронической инфекции ВГВ и хронических заболеваний печени при инфицировании детей до 5 лет

Cлайд 1

Cлайд 2

Cлайд 3

Cлайд 4

Cлайд 5

Cлайд 6

Cлайд 7

Cлайд 8

Cлайд 9

Cлайд 10

Cлайд 11

Cлайд 12

Cлайд 13

Cлайд 14

Cлайд 15

Cлайд 16

Cлайд 17

Cлайд 18

Cлайд 19

Cлайд 20

Cлайд 21

Cлайд 22

Cлайд 23

Cлайд 24

Cлайд 25

Cлайд 26

Cлайд 27

Cлайд 28

Cлайд 29

Cлайд 30

Cлайд 31

Cлайд 32

Cлайд 33

Cлайд 34

Cлайд 35

Cлайд 36

Cлайд 37

Cлайд 38

Cлайд 39

Cлайд 40

Cлайд 41

Cлайд 42

Cлайд 43

Cлайд 44

Cлайд 45

Cлайд 46

Cлайд 47

2 Введение Самопомощь через знание! Представленная здесь информация предназначена только для того, чтобы помочь разобраться в вопросах, связанных с гепатитом С и держать его под контролем. Она не заменяет консультации специалиста. Каждый больной гепатитом С должен обратиться к врачу по всем вопросам диагностики и лечения.

500 химических реакций) Желчь Иммунная система Очистка от токсинов Факторы свертываемости крови Гормоны Способна к самовосстановлению!" title="4 Функции печени Химическая лаборатория (>500 химических реакций) Желчь Иммунная система Очистка от токсинов Факторы свертываемости крови Гормоны Способна к самовосстановлению!" class="link_thumb"> 4 4 Функции печени Химическая лаборатория (>500 химических реакций) Желчь Иммунная система Очистка от токсинов Факторы свертываемости крови Гормоны Способна к самовосстановлению! 500 химических реакций) Желчь Иммунная система Очистка от токсинов Факторы свертываемости крови Гормоны Способна к самовосстановлению!"> 500 химических реакций) Желчь Иммунная система Очистка от токсинов Факторы свертываемости крови Гормоны Способна к самовосстановлению!"> 500 химических реакций) Желчь Иммунная система Очистка от токсинов Факторы свертываемости крови Гормоны Способна к самовосстановлению!" title="4 Функции печени Химическая лаборатория (>500 химических реакций) Желчь Иммунная система Очистка от токсинов Факторы свертываемости крови Гормоны Способна к самовосстановлению!"> title="4 Функции печени Химическая лаборатория (>500 химических реакций) Желчь Иммунная система Очистка от токсинов Факторы свертываемости крови Гормоны Способна к самовосстановлению!">

8 Тест на антитела Тесты Elisa II or III Наиболее распространенные тесты на ВГС Тест RIBA Обычно проводится только при отсутствии факторов риска Положительный результат тестирования свидетельствует о том, что организм был подвержен воздействию вируса НЕ указывает на наличие активной инфекции Для обнаружения активной инфекции проводят тест на вирусную нагрузку ВГС

10 МЕ/мл ДНК ВГС по Р-ДНК анализу – > 50 МЕ/мл TA – > 5-10 МЕ/мл Чем важны тесты на вирусную нагрузку? Выявляют наличие активной инфекции Помогают прогнозировать реакцию на лечение Показывают, дает ли ле" title="9 Тесты на вирусную нагрузку ДНК ВГС по ПЦР - >10 МЕ/мл ДНК ВГС по Р-ДНК анализу – > 50 МЕ/мл TA – > 5-10 МЕ/мл Чем важны тесты на вирусную нагрузку? Выявляют наличие активной инфекции Помогают прогнозировать реакцию на лечение Показывают, дает ли ле" class="link_thumb"> 9 9 Тесты на вирусную нагрузку ДНК ВГС по ПЦР - >10 МЕ/мл ДНК ВГС по Р-ДНК анализу – > 50 МЕ/мл TA – > 5-10 МЕ/мл Чем важны тесты на вирусную нагрузку? Выявляют наличие активной инфекции Помогают прогнозировать реакцию на лечение Показывают, дает ли лечение положительный результат ** ВИРУСНАЯ НАГРУЗКА НЕ КОРРЕЛИРУЕТ С РАЗВИТИЕМ БОЛЕЗНИ ** 10 МЕ/мл ДНК ВГС по Р-ДНК анализу – > 50 МЕ/мл TA – > 5-10 МЕ/мл Чем важны тесты на вирусную нагрузку? Выявляют наличие активной инфекции Помогают прогнозировать реакцию на лечение Показывают, дает ли ле"> 10 МЕ/мл ДНК ВГС по Р-ДНК анализу – > 50 МЕ/мл TA – > 5-10 МЕ/мл Чем важны тесты на вирусную нагрузку? Выявляют наличие активной инфекции Помогают прогнозировать реакцию на лечение Показывают, дает ли лечение положительный результат ** ВИРУСНАЯ НАГРУЗКА НЕ КОРРЕЛИРУЕТ С РАЗВИТИЕМ БОЛЕЗНИ **"> 10 МЕ/мл ДНК ВГС по Р-ДНК анализу – > 50 МЕ/мл TA – > 5-10 МЕ/мл Чем важны тесты на вирусную нагрузку? Выявляют наличие активной инфекции Помогают прогнозировать реакцию на лечение Показывают, дает ли ле" title="9 Тесты на вирусную нагрузку ДНК ВГС по ПЦР - >10 МЕ/мл ДНК ВГС по Р-ДНК анализу – > 50 МЕ/мл TA – > 5-10 МЕ/мл Чем важны тесты на вирусную нагрузку? Выявляют наличие активной инфекции Помогают прогнозировать реакцию на лечение Показывают, дает ли ле"> title="9 Тесты на вирусную нагрузку ДНК ВГС по ПЦР - >10 МЕ/мл ДНК ВГС по Р-ДНК анализу – > 50 МЕ/мл TA – > 5-10 МЕ/мл Чем важны тесты на вирусную нагрузку? Выявляют наличие активной инфекции Помогают прогнозировать реакцию на лечение Показывают, дает ли ле">

13 Передача вируса Общие иглыПриспособления для приема наркотиков Переливание крови до 1992 – донорская кровь, продукты крови, процедура периливания При половом контакте (1-3%) Медработники – случайные уколы заражёнными иглами Общие бытовые принадлежности – бритвы и зубные щётки От матери ребёнку

14 Советы по профилактике заражения Инъекционные и не-инъекционные препараты Не пользуйтесь чужими шприцами, автоклавами, соломинками, трубками, ватой – любыми предметами, которые могли быть в контакте с кровью Хлорная известь для дезинфекции Стабильные моногамные сексуальные отношения Нет необходимости менять существующие сексуальные привычки, но следует помнить о риске! (Центр по Предотвращению Заболеваний США)

17 Советы по профилактике заражения Татуировки и пирсинг В специализированных салонах риск невелик Убедитесь, что используются одноразовые иглы, отдельные флаконы с тушью, а также соблюдаются общие правила безопасности Риск заражения значительно выше, если пирсинг сделан в неспециализированных условиях Например, в тюрьме или на улице

18 Предметы личной гигиены В домашних условиях Закрывайте порезы или язвочки Не пользуйтесь чужими предметами личной гигиены (зубные щётки, бритвы, и т.д.) В медучреждениях и местах, предоставляющих гигиенические услуги Соблюдение стандартных мер предосторожности Одноразовое оборудование Приносите свои предметы личной гигиены

21 Развитие болезни У 10-25% носителей вируса заражение перерастет в серьёзное заболевание втечение лет Фиброз Небольшое рубцевание Цирроз Компенсированный - некомпенсированный Стеатоз Жировые отложения в печени

22 Лечение Общие принципы лечения Общее состояние здоровья Наличие активной инфекции Повышенный уровень АЛТ Компенсированное заболевание печени Чаще дает положительный результат у: молодых женщин С низким индексом массы тела (ИМТ) и весом С меньшей степенью стеатоза С низкой вирусной нагрузкой С минимальной степенью поражения печени С генотипами 2 и 3

23 Лечение – клинические данные Перспективные – хорошо поставленные клинические испытания с измеряемыми результатами Золотой стандарт Ретроспективные – обзор данных предыдущих клинических исследований Важны для выявления направлений и планирования будущих исследований

26 Лечение - стандартные схемы Фирма Schering – ПЕГ-Интрон + Ребетол (800 мг) Для генотипа 1- стойкий вирологический ответ (СВО) у 41% (после 48 недель лечения) Для генотипов – у 75% (после 48 недель лечения) Фирма Roche – Пегасис + Копегус (мг) Генотип 1 – СВО у 44-51% (48 недель лечения) Генотип 2 и 3 – СВО у 82% (24 недели лечения) Генотип – СВО у 70% (48 недель лечения) * См. вкладыш Федерального Агентства США по продуктам и лекарствам

27 Побочные эффекты Интерферон Хроническая усталость Боли в мышцах и суставах Тошнота Головные боли Беспокойство Депрессия Кожные раздражения И другие….. Рибавирин Усиливает побочные действия интерферона, особенно хроническую усталость и анемию **(и мужчины и женщины должны применять контрацептивы)

28 Борьба с побочными эффектами Инъекции перед сном Как можно больше питья (воды) Ибупрофен или ацетаминофен в небольших дозах Болеутоляющие препараты Легкие упражнения Увлажнение кожи Варьирование мест инъекций Антидепрессанты Достаточный отдых Частые приёмы небольших количеств пищи Главное: всесторонняя поддержка - врачей, семьи, друзей, коллег

32 Сам себе адвокат! Старайтесь узнать как можно больше о гепатите С Наладьте доверительные отношения со своим врачом Приходите на приём к врачу с адвокатом Задавайте вопросы Храните копии всех медицинских тестов Ведите дневник Не ограничивайте себя привычными рамками

33 Ресурсы – Информационный листок HCV Advocate Образовательные материалы на английском, испанском, русском, французском, немецком, китайском, вьетнамском языках и на тагалоге Статьи врачей группы Medical Writers Circle Странички фактической информации на английском, испанском, французском и русском языках Список групп поддержки Рекомендуемые ссылки Информация о гепатитах С и В, и о ко-инфекции ВИЧ/ВГС