Классификация грыж по типу образования и приобретения. Какой может быть грыжа на животе у взрослого или ребенка Основные симптомы грыжи пупка

Грыжа (hernia) – это заболевание, при котором внутренние органы выходят из полости, где они размещены, через патологически расширенные отверстия, что является следствием травмы или дефекта развития.

1. Классификация грыж передней брюшной стенки.

Классификация грыж: І. По происхождению грыжи могут быть врожденными и приобретенными. II. По расположению относительно брюшной стенки: внешние и внутренние. III. По локализации. Наружные грыжи по локализации бывают

1. Паховые – прямяе и косые.
2. Бедренные;
3. Пупочные;
4. Белой линии живота;
5. Поясничные;
6. Промежностные;
7. Затульного отверстия;
8. Ягодичные;
9. Грыжа мечевидного отростка;

Внутренние грыжи по локализации делятся на:

1. Диафрагмальные;
2. Грыжи сальникового отверстия;
3. Грыжи recessus duodenjtjunalis;
4. Грыжи recessussigmoideum;
5. Грыжи recessus iliocecalis.

ІV. По вправимости в брюшную полость: вправимые и невправимые. V. При наличии рецидива: рецидивирующие, рецидивирующие и отдельно выделим послеоперационные. Паховые грыжи — является наиболее частым видом грыжи и встречаются в 87-90%. У мужчин этот вид грыж в 4-5 раз чаще встречается чем у женщин, что связано с большей шириной пахового канала. Рис.1. Топография паховой грыжи.1 — a. et v. epigastrica inferior 2 — предбрюшинная жировая клетчатка 3 — fascia transversalis 4 — грыжевой мешок 5 — тонкая кишка, 6 — tunica va-ginalis testis, 7 — fascia spermatica int., 8 — fascia cremasterica et m. cre-master, 9 — fascia spermatica ext., 10 — tunica dartos, 11 — кожа, 12 — scrotum, 13 — m. obliquus internus abdominis, 14 — n. ilioinguinalis, 15 — апоневроз m. obliqui externi abdominis. Паховые грыжи возникают в пределах пахового треугольника, ограничивается «сверху перпендикуляром», опущенным из точки на границе наружной и средней трети паховой связки на внешний край прямой мышцы живота, латерально — паховой связкой, медиально — наружным краем прямой мышцы живота. В рамках пахового треугольника есть слабое место — паховый промежуток (треугольник Гесельбаха). Его пределами является латерально — паховая связка, медиально — наружный край прямой мышцы живота, сверху — нижний край внутренней косой и поперечной мышцы живота. Паховые грыжи выходят наружу через паховый канал. Последний имеет 2 отверстия и четыре стенки. Передняя стенка — образована апоневрозом наружной косой мышцы живота, задняя — поперечной фасцией, верхняя стенка — нижним краем внутренней косой и поперечной мышцы живота, нижняя — пупартовой связкой. Наружное отверстие — образовано ножками апоневроза наружной косой мышцы живота. Внутреннее отверстие пахового канала представляет собой углубление в поперечной фасции и проецируется на внешнюю паховую ямку. По анатомическому строению все паховые грыжи относительно места выхода из брюшной полости подразделяются на две группы: косые и прямые. Косая паховая грыжа — выходит через внутреннее отверстие пахового канала и располагается наружу от a.epigastrica inf., Повторяя ход пахового канала в оболочках семенного канатика и опускается в мошонку. По степени развития косые паховые грыжи делятся на 5 стадий:

1. Начальная — (проникает через внутреннее кольцо пахового канала)
2. Неполная (канальная) — грыжевой мешок находится в пределах пахового канала
3. Полная — мешок выходит за пределы пахового канала;
4. пахово-воротная- грыжа спускается в мошонку
5. грыжа больших размеров.

Прямая паховая грыжа составляет 5-10% всех видов паховых грыж. Такая грыжа выходит через медиальную паховую ямку, не проходит через паховый канал, никогда не бывает врожденной, размещена отдельно от канатика и часто бывает двусторонней. Существует много классификаций паховых грыж, наиболее часто используется классификация грыж Жильбера с приложением Руткова. Тип 1: косая грыжа, при которой есть незначительное расширение внутреннего пахового кольца. Тип 2: косая грыжа, при которой внутреннее паховое кольцо расширено не более чем на 4см. Тип 3: косая грыжа, при которой внутреннее паховое кольцо расширено более чем на 4см и грыжевой мешок часто опускается в мошонку. Тип 4: прямая грыжа. Тип 5: прямая грыжа, при которой грыжевой мешок имеет вид небольшого дивертикула и грыжевые ворота не более 1-2 см. Тип 6: грыжа, которая имеет как косой компонент, так и прямой. Это так называемая «панталонная грыжа» Тип 7: бедренная грыжа. Дифференциальный диагноз паховой грыжи проводят с: — водянкой оболочек яичек — водянкой семенного канатика, — лимфаденитом, — опухолями яичка, семенного канатика, мошонки, — абсцессом; — кистой круглой связки матки.

Суставным синдромом (СС) называют симптомокомплекс полиэтиологического типа, обусловленный поражением структур костно-мышечной системы. Клиника СС складывается из боли, припухлости, локального повышения температуры, гиперемии, изменений функций и формы суставов.

Суставной синдром чаще возникает в крупных суставах – плечевых, локтевых, тазобедренных, коленных, реже место локализации определяется в средних и мелких суставах – межфаланговых, лучезапястных, голеностопных.

На практике преимущественно наблюдается суставной синдром при ревматоидном артрите и остеоартрозе. Также болезненные проявления и скованность движений может быть признаком внесуставных патологий ЖКТ, кожных покровов, сердца и сосудов, органов дыхания, зрительной системы.

Очень часто к фасеточному синдрому причисляют и такие патологические состояния, как артроз и подвывих межпозвонковых суставов, люмбальный синдром, остиоартрит, а также спондилоартрит.

В основе заболевания фасеточный синдром лежит нарушение отдельных суставов позвоночника. Одна из главных причин этого явления заключается в значительном уменьшении пространства между позвонками при обезвоживании межпозвоночных дисков.

В результате разрушения фасетки появляется большое количество проблем с опорно-двигательным аппаратом, сопровождающихся болью. Появление болевого фактора спровоцировано в первую очередь непосредственной близостью нервных корешков к повреждающимся суставам.

Виды болезни

Наиболее распространенной разновидностью суставного синдрома является артрит. Он может проявляться сразу в нескольких частях тела. Причинами возникновения заболевания становятся инфекции, которые попадают в суставы либо артрит проявляется в качестве осложнения после перенесенного гриппа, гепатита, краснухи и т. д.

Нередко врачи диагностируют постстрептококковый или поствакцинальный тип заболевания. Иногда развивается на фоне ухудшения иммунитета. Различают такие виды артрита: полиартрит, моноартрит и олигоартрит.

Не менее часто встречается клиническое проявление в виде артроза. Это воспалительное заболевание охватывает все составные элементы суставов. Кроме этого, разрушаются околосуставные мышцы, синовиальная оболочка, субхондральные кости и капсулы.

Причиной становятся нарушения обмена веществ в организме, травмы и ожирение. В первом случае костно-хрящевые ткани истощаются, а также изменяется синовиальная жидкость. При различных травмах суставы часто деформируются и изнашиваются. Те же признаки проявляются и при избытке веса.

Последним видом суставного синдрома является артропатия. Она возникает на фоне других заболеваний и состояний, как аллергия, заболевания кишечника и нервной системы. При этом больной ощущает острую боль в суставах, возникают отеки, слышится хруст и ухудшается работоспособность всей конечности.

Диагностика суставов

Врачи сталкиваются с проблемой постановки точного диагноза. Это происходит из-за разных заболеваний, у которых возникают похожие симптомы. Поэтому для более точного определения проходит дифференциальная диагностика суставного синдрома.

Врачи прибегают к индикаторной визуализирующей гониометрии и гистоморфологическим методам. В первом случае определяется степень воспаления, уровень боли в поврежденном месте и количество синовиальной жидкости.

Дополнительно берут анализ крови, чтоб обнаружить увеличение количества лейкоцитов, С-реактивного белка и сиаловой кислоты, проводится протеинограмма. А также исследуются В-клетки, микрофаги, нейтрофилы, фагоцитарные клетки, гуморальные элементы и моноциты.

В дифференциальной диагностике патологии используется метод термографии.

Визуальную диагностику применяют для выявления деформации и воспаления. Но также этот метод помогает определить количество синовиальной жидкости (уровень выявляется благодаря цвету). Дифференциальный диагноз «суставной синдром» ставят после рентгенографии, которая считается самой эффективной.

В диагностике повреждений и заболеваний суставов большое значение имеет правильно собранный анамнез. При врожденных деформациях и пороках развития суставов обращают внимание на то, что их признаки были обнаружены при рождении, а также на аналогичный патологический процесс у родственников.

Существенную роль при выявлении причин патологии суставов играют сведения о течении беременности, заболеваниях родителей, особенно перенесенных матерью инфекционных болезнях. При повреждениях суставов очень важно выяснить механизм травмы.

Боль в суставе (артралгия) может возникнуть при механическом воздействии (физическая нагрузка, раздражение синовиальной оболочки остеофитами и др.), микроциркуляторных расстройствах (метеотропные реакции сосудов, длительный мышечный спазм, венозный стаз), нарушениях метаболизма костной ткани (остеопороз, остеомаляция, и др.), воспалительных и дистрофических процессах сустава, а также опухолей сустава.

Функция сустава может нарушаться в различной степени - от затруднения при определенных движениях, что более характерно для поражения околосуставных тканей, до полного их отсутствия, например в результате перенесенного артрита.

При ущемлении в полости сустава внутрисуставных тел могут возникать блокады сустава. Одним из вариантов нарушения функции сустава может быть так называемая утренняя скованность - затруднение начала движения в первые часы после пробуждения, что характерно для ревматоидного артрита.

Форма сустава нередко изменяется в результате травм или заболеваний, особенно при длительном их течении. Патологические процессы в крупных суставах нижней конечности нередко сопровождаются хромотой, нарушением осанкии походки.

Исследование сустава проводят в различных положениях - лежа, сидя, стоя и в движении (например, в процессе ходьбы). При этом обращают внимание на то, как больной выполняет движения и переходит из одного положения в другое.

Сравнивают пораженный сустав со здоровым, а при симметричном процессе оценивают степень изменений в каждом суставе. Суставы верхней конечности исследуют обычно в направлении от межфаланговых суставов к плечевому поясу, а нижних конечностей - от крестцово-подвздошного сустава к суставам стопы.

При описании конфигурации сустава обычно указывают три следующих варианта: припухлость - равномерное увеличение сустава в объеме и сглаживание его контуров за счет отека околосуставных мягких тканей и скопления выпота в его полости;

дефигурация - неравномерное изменение формы сустава за счет экссудативных и пролиферативных изменений в нем, околосуставных тканях, скопление выпота в заворотах суставной капсулы; деформация - грубое нарушение формы сустава в результате изменений в образующих его костях и капсульно-связочном аппарате.

Кожа над пораженным суставом может быть гиперемированной, бледной, блестящей, напряженной или сухой и атрофичной. Следует обращать внимание на состояние кожного покрова в целом. Многие поражения сустава сопровождаются нарушением состояния окружающих мышц (гипотония, гипотрофия или локальный спазм).

Пальпацию сустава осуществляют при полном расслаблении мышц, осторожно во избежание болевой реакции. Начинают обычно с поверхностной пальпации, переходя постепенно к более глубокой. Устанавливают повышение местной температуры над суставом и выявляют различные образования в коже, подкожной клетчатке, мышцах (уплотнения, новообразования, затеки, петрификаты и др.).

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ: Кетанов лекарство

Находят точки наибольшей болезненности, проверяют состояние сосудов и нервов. Исследование функции сустава производят при выполнении вначале активных, а затем пассивных движений, чаще в положении лежа (для большего расслабления мышц).

Движения выполняют во всех плоскостях, в которых позволяет анатомическое строение сустава. Объем пассивных движений дает наиболее точное представление о функциональном состоянии сустава. При костном (истинном) анкилозе пассивные движения полностью отсутствуют, т.к.

между суставными поверхностями имеется костное сращение. При фиброзном (ложном) анкилозе клинически не определяются движения - суставные поверхности соединены рубцовой тканью и на рентгенограммах между ними прослеживается более или менее выраженная суставная щель.

Близким к фиброзному анкилозу состоянием является ригидность сустава - ограничение подвижности, обусловленное также рубцовым сращением измененных суставных поверхностей. Однако при этом клинически удается определить небольшие остаточные движения.

Наряду с ограничением или отсутствием движений в суставе может наблюдаться избыточная подвижность, обусловленная индивидуальными особенностями строения сустава либо его врожденной или приобретенной патологией.

В зависимости от того, в каком направлении совершаются избыточные движения, различают переразгибание (гиперэкстензия), избыточно выраженные отведения (гиперабдукция), приведение (гипераддукция) и т.п.

Кроме увеличения пределов движений в физиологически возможных направлениях встречается подвижность в атипичных плоскостях. С целью выявления атипичных боковых движений (особенно важно для сустава с одной осью движений, например локтевого, коленного, голеностопного, межфаланговых) фиксируют одной рукой проксимальный сегмент, а другой, достигнув предельного разгибания в исследуемом суставе, пытаются произвести боковые движения дистального сегмента.

Для оценки стабильности некоторых суставов проводят исследование ротационных движений, например, при так называемой антеромедиальной нестабильности коленного сустава увеличивается наружная ротация голени.

Ряд заболеваний и повреждений суставов приводит к повышенной смещаемости (соскальзыванию) суставных поверхностей друг относительно друга. Например, при антеромедиальной нестабильности коленного сустава пассивное смещение кпереди голени указывает на неполноценность передней крестообразной связки, а смещение голени кзади при постеролатеральной нестабильности коленного сустава - на повреждение задней крестообразной связки.

Патологические движения в суставе могут достигать значительной амплитуды - так называемый болтающийся сустав при разрушении или врожденном недоразвитии суставных концов, растяжении суставной капсулы длительно существующим выпотом, повреждении связок, околосуставных мышц, вялых параличах и др.

В некоторых случаях одновременно с избыточной подвижностью в какой-либо плоскости может наблюдаться ограничение подвижности в другом (других) направлении. Обычно это связано с неконгруэнтностью суставных поверхностей (например, после внутрисуставных переломов) или произведенными артроризом, аллопластикой связок и другими операциями на суставах.

В распознавании поражений сустава широко применяют рентгенологические (рентгенография, компьютерная томография, артрография, ангиография), радионуклидные, термографические, ультразвуковые методы исследования, магнитно-резонансную томографию.

Этапность и установление диагноза у пациентов с суставным синдромом:

1. Внешнее обследование больного с изучением жалоб и анамнеза . Задача доктора - уточнить особенности течения патологии, определить ритм и характер болевого синдрома, провоцирующие факторы, обстоятельства, ослабляющие или усиливающие боль.
2. Объективный осмотр . Предназначен для идентификации количества пораженных структур опорно-двигательного аппарата, симметричности/ассиметричности суставного синдрома.

На основании субъективных ощущений пациента, собранного анамнеза и данных объективного исследования врач выставляет предварительный диагноз.

Дифференциальная диагностика суставного синдрома предполагает лабораторно-инструментальные исследования. К числу минимально необходимых относят общий и биохимический анализ крови, цитологический анализ синовиальной жидкости.

Для визуализации состояния периартикулярных тканей и костных структур сустава применяют рентгеновскую компьютерную томографию и МРТ.

Иногда, чтобы прийти к заключению, чем болен пациент, может понадобится длительное наблюдение и повторное обследование.

Ввиду того, что симптомы фасеточного синдрома весьма схожи с проявлениями других заболеваний, его диагностика достаточно сложна. Нередко лишь очень опытный врач способен сразу обнаружить такую проблему.

Лечение

Методика лечения зависит от конкретной клинической ситуации. Вариабельность клинических проявлений предполагает дифференцированный подход к каждому отдельному пациенту. Важным моментом является объяснение больному причин его проблем на доступном языке.

Традиционно считается, что в первую очередь терапевтический подход должен иметь патогенетическую направленность и воздействовать на причинные факторы (воспаление, деструкцию). При лечении суставного синдрома используются хондропротекторы.

Наиболее значимые активные компоненты – хондроитин и глюкозамин, гидрохлорид или сульфат, участвуют в построении костной и хрящевой ткани, нормализуют выработку внутрисуставной жидкости, замедляют разрушение и препятствуют прогрессированию дегенеративных процессов в костно-мышечных структурах.

Особое внимание на себя обращает «Артра», «Хондроитина Сульфат», «Терафлекс», «Алфлутоп», «Дискус Композитум». Длительность и схему приема устанавливает врач. Для достижения клинического эффекта понадобится от 3 месяцев до полугода. Курсы можно повторять.

Для воздействия на патогенетические механизмы используют миорелаксанты. Они обеспечивают быстрый регресс боли, расслабление мышечной мускулатуры, восстановление функциональных способностей.

В терапии острой боли имеется необходимость быстро избавить пациента от мучительных проявлений. Проблема решается путем применения медикаментов для симптоматического лечения боли.

Базовыми препаратами будут нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Наиболее действенны на ранних стадиях суставного синдрома и должны назначаться лечащим врачом в минимально эффективных дозах с быстрой полной отменой.

Прием обезболивающих препаратов иногда может приводить к серьезным осложнениям, прежде всего, связанным с патологическими изменениями во всех отделах ЖКТ, кардиоваскуляторными катастрофами.

Поэтому, чтобы уменьшить частоту развития побочных эффектов предпочтение остается за селективными формами НПВС:

• «Нимесулидом»;
• «Мелоксикамом»;
• «Мовалисом »;
• «Целекоксибом»;
• «Парекоксибом».

Определенный терапевтический эффект можно ожидать от использования НПВП в форме мази или геля: «Финалгона», «Вольтарен эмульгеля», «Фастума», «Индометацина», «Диклофенака» Они удобны тем, что в случае их применения сокращается вероятность развития побочных эффектов.

Дополнительно курс лечения суставного синдрома может включать антибиотики, витамины группы В, глюкокортикостероиды. В период стойкой ремиссии желательно дополнить терапевтическую схему ЛФК, физиотерапевтическими процедурами, массажем, санаторным и курортным лечением.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ: Алезан инструкция по применению цена отзывы аналоги

Полезными будут советы оптимизировать образ жизни. Это предполагает коррекцию рациона и режима питания, приведение в соответствие нагрузок с возможностями костно-мышечной системы, исключение алкоголя и курения.

ЛФК. Программа упражнений позволяет восстановить нарушенную биомеханику, правильную осанку и укрепляет мышцы и связки.

Физиотерапия позволяет снять боль и уменьшить воспаление в суставах.

Изменения в повседневной жизни (например, сокращение длительных ежедневных поездок), и достаточное количество перерывов на отдых.

Медикаментозное лечение использование противовоспалительных (ибупрофен, целебрекс).

Мануальная терапия с помощью манипуляций могут восстановить мобильность в фасеточных суставах и снять болевой синдром.

Использование ортопедических подушек и шейного воротника особенно полезно при локализации синдрома фасеточных суставов в шейном отделе.

Более стойкий эффект возможно получить при блокаде нервных окончаний фасеточных суставов (эта процедура называется ризотомия и выполняется с помощью использования охлажденного или нагретого наконечника под рентгеновским контролем). Кроме того возможно введение ботокса, что хорошо снимает мышечный спазм.

В тяжелых случаях, когда кроме изменения в фасеточных суставах есть выраженные изменения в дисках, может потребоваться хирургическое лечение. Но в большинстве случаев удается с помощью консервативного лечения добиться сохранения приемлемого качества жизни.

«Дексаметазон», «Триамцинолон» или «Преднизолон». В течение курса такой терапии больно обязан систематически наблюдаться у врача. Лечение дополняется различными процедурами, такими как физиотерапевтическая и мануальная терапия. Для полного выздоровления надо полностью соблюдать рекомендации лечащего врача.

Процедура лечения такого заболевания как фасеточный синдром, требует обязательного устранения причины появления патологии. Именно так терапия сможет принести максимальный положительный эффект.

Лечение фасеточного синдрома может выполняться консервативным способом, либо с применением хирургических методов.

Консервативное лечение обязательно проводится комплексно, и включает в себя такие терапевтические процедуры:

• прием противовоспалительных лекарственных препаратов нестероидного типа, назначаемых лечащим врачом строго индивидуально;
• посещение кабинета мануальной терапии;
• использование метолов физиотерапии;
• выполнение упражнений специальной лечебной физкультуры, позволяющей укрепить мышцы поясницы, а также исправить осанку.

В ходе лечения обязательно необходимо максимально снизить нагрузки на больной сустав поясничного отдела. Сделать это можно уменьшив время пеших прогулок, а также снизив время пребывания в сидячем и стоячем положении.

В качестве основных препаратов при лечении фасеточного синдрома используются:

• Нурофен;
• Ортофен;
• Диклофенак.

Точное лечение, как и подбор препаратов при таком заболевании должен только компетентный лечащий врач. Применение лекарственных препаратов в ходе лечения фасеточного синдрома, позволяет не только остановить развитие воспалительного процесса, но и купировать боль, а также обеспечить повышение уровня питания и регенерации тканей.

Поясница больного, страдающая от фасеточного синдрома, требует лечения кардинальным способом, в виде проведения операции в том случае, когда даже длительное консервативное лечение не дает стойкого положительного результата. Такая кардинальная терапия может быть представлена такими видами манипуляций:

• радиочастотное устранение нервных окончаний в зоне около разрушенных фасеточных тканей;
• принудительное восполнение околосуставных жидкостей;
• коагуляция нервных окончаний.

Выбор конкретного метода терапии всегда напрямую зависит от своевременности обращения за медицинской помощью, а также общего состояния здоровья пациента. А ввиду серьезности последствий патологии при отсутствии лечения, очень важно не откладывать визит к врачу.

Причины развития

В первую очередь суставной синдром возникает, если в организме есть воспалительный процесс. Это может быть как второстепенный симптом болезни, так и основной. Важно не путать заболевание с другими нарушениями в тканях хрящей.

К таковым относят бурсит, фиброзит, миозит, тендовагинит, тромбофлебит, лигаментит и поражение костей. В таком случае болезни являются самостоятельными нарушениями опорно-двигательного аппарата. Основными причинами развития суставного синдрома являются следующие патологические состояния:

• реактивный, ревматоидный и ревматический артрит;
• дегенеративные изменения в хрящах;
• остеоартроз;
• нарушение обмена веществ;
• подагра;
• псориаз;
• красная волчанка;
• гепатит В;
• аллергия;
• травмы;
• врожденные поражения суставов.

Спровоцировать фасеточный синдром могут практически любые механические повреждения суставов поясничного отдела позвоночника. Помимо этого, на его развитие также влияют воспалительные процессы любого характера, возникающие в нем и расположенных в непосредственной близости тканях.

К основным причинам фасеточного синдрома относятся:

• спондилит туберкулезного типа;
• ревматоидный артрит и другие постоянные воспалительные процессы, возникающие в суставах;
• спондилоартрит;
• микротравмы в области поясничного отдела позвоночника;
• артроз межпозвонковых суставов;
• подагра и псевдоподагра;
• нарушение обмена веществ в тканях позвоночных суставов;
• ожирение.

Резкие движения легко могут спровоцировать пережатие суставной капсулы между двумя позвонками, что также способствует развитию фасеточного синдрома. Также фактором риска является пожилой возраст, когда питание суставов значительно снижается.

Кроме того интенсивные занятия спортом с необходимостью применения значительных нагрузок, а также работа требующая поднятия тяжестей, также нередко становятся причинами развития фасеточного синдрома.

В патогенезе суставного синдрома ведущее значение принадлежит воспалению и дегенеративно-дистрофическим процессам, протекающим в тканях, суставах, мышцах, сухожилиях. Данный патологический дефект свойственный артрозам, ревматоидному и псориатическому артриту, анкилозирующему спондилиту, васкулитам, системной красной волчанке.

К облигаторным факторам появления острого суставного синдрома относят:

Симптомы

Патологическим проявлением можно считать красноту и отечность сочленения.

Первым и основным признаком ОСС (острого суставного синдрома) называют ноющую боль. Они могут быть как постоянными, так и периодическими. А также спазмы проявляются при движении (артрит) или имеют локальный характер.

Анатомические сведения. Различают наружные и внутренние грыжи живота.

Наружная грыжа - это выхождение внутренностей вместе с пристеночным листком париетальной брюшины через естественные или приобретенные дефекты в мышечно-апоневротическом слое стенок брюшной полости под покровы тела. Наружная грыжа состоит из грыжевых ворот, грыжевого мешка и его содержимого.

Грыжевые ворота представляют собой различные врожденные и приобретенные слабые места в брюшной стенке: паховый, бедренный и запирательный каналы, незаращенное или расширенное пупочное кольцо, щели в мышцах и апоневрозе в области белой и спигелиевой линии живота, дефекты в области послеоперационных рубцов и после травм.

Грыжевой мешок - это часть париетальной брюшины, вышедшей через грыжевые ворота. В нем различают шейку, тело и дно. Шейкой называют проксимальный отдел мешка, находящийся в грыжевых воротах. Грыжевой мешок может быть различной величины и формы, одно- или многокамерным.

Содержимым грыжи являются наиболее подвижные органы брюшной полости, чаще всего петли тонкой кишки и сальник, реже различные отделы толстого кишечника, придатки матки, мочевой пузырь и др.

Внутренние грыжи образуются в результате попадания органов брюшной полости в брюшинные карманы и складки, отверстия в брыжейках и связках или при проникновении внутренностей в грудную полость через различные отверстия и щели диафрагмы.

Необходимо дифференцировать понятия “грыжа”, “эвентрация” и “выпадение”.

Эвентрация - остро развившийся дефект в брюшине и мышечно-апоневротическом слое передней брюшной стенки, сопровождающийся выходом за пределы брюшной полости внутренних органов непокрытых париетальным листком брюшины.

Выпадение - это выхождение органа или части его, непокрытой брюшиной через естественные отверстия (выпадение прямой кишки, матки).

Важнейшим этиологическим моментом возникновения грыж является нарушение динамического равновесия между внутрибрюшным давлением и противодействующей ему способности стенок живота. Общие факторы образования грыж принято делить на предрасполагающие и производящие. К предрасполагающим относят наличие врожденных дефектов или расширение существующих в норме отверстий брюшной стенки в результате истончения и утраты эластичности тканей (при беременности, истощении и пр.), а также операционную или иную травму брюшной стенки. Производящими являются факторы, способствующие повышению внутрибрюшного давления или его резким колебаниям, например подъем тяжестей, продолжительные запоры или затруднение мочеиспускания, роды, кашель при хронических заболеваниях легких и пр.

Наружные грыжи живота

Классификация

1. По этиологии различают:

Врожденные (чаще косые паховые, пупочные)

Приобретенные, среди которых выделяют грыжи “слабых” мест и послеоперационные.

2. По локализации:

Паховая (косая и прямая), бедренная, пупочная, белой линии (встречаются часто)

Спигелиевой линии, мечевидного отростка, поясничные, промежностные, седалищные, запирательного отверстия (относятся к редким грыжам)

3. По морфологии:

- неполная - имеются грыжевые ворота, но грыжевой мешок с содержимым не выходит под кожу (например, начальная или канальная паховая грыжа, когда грыжевой мешок не выходит за пределы наружного пахового кольца)

- полная - грыжевой мешок и его содержимое выходят через дефект в брюшной стенке (например, пахово-мошоночная грыжа)

- скользящая - содержит органы, частично непокрытые брюшиной (слепая кишка, мочевой пузырь), грыжевой мешок частично представлен стенкой этого органа.

4. По клинике:

- вправимая - содержимое грыжевого мешка свободно перемещается из брюшной полости в грыжевой мешок и обратно.

- невправимая - грыжевое содержимое частично или полностью не вправляется в брюшную полость в связи с образованием в результате механической травмы или воспаления спаек и сращений между грыжевым мешком и находящимися в нем органами.

-ущемленная , при которой имеется выраженное сдавление содержимого грыжевого мешка в грыжевых воротах.

Диагностика наружных грыж живота основана на сборе анамнеза и объективном обследовании. Больные предъявляют жалобы на наличие опухолевидного выпячивания и боли в нем (особенно при физических нагрузках). При осмотре и пальпации определяют наличие грыжевого выпячивания, расположенного в проекции одного из слабых мест брюшной стенки, обращают внимание на форму и величину грыжевого выпячивания в вертикальном и горизонтальном положении больного, оценивают степень его вправимости и размеры грыжевых ворот. Трудности возникают случае небольшого размера грыжевого выпячивания при начинающейся или неполной грыже. Уточнить диагноз помогает определение симптома кашлевого толчка (толчкообразное давление грыжевого мешка на кончик пальца, введенного в грыжевые ворота, при покашливании пациента). Перкуссия и аускультация области грыжевого выпячивания проводятся для выявления тимпанического звука и перистальтических шумов при наличии петли кишки в грыжевом мешке.

Лечение. Единственным способом устранения грыжи является операция. Основной принцип оперативного лечения заключается в индивидуальном дифференцированном подходе к выбору метода грыжесечения с учетом целого ряда факторов: локализации и формы грыжи, её патогенеза, состояния тканей брюшной стенки и величины грыжевого дефекта. Операция при грыже живота должна быть максимально простой и наименее травматичной, но при этом обеспечивать радикальность лечения.

Основные этапы грыжесечения:

1. 1. Обеспечение доступа и выделение грыжевого мешка
2. 2. Вскрытие грыжевого мешка и вправление его содержимого в брюшную полость
3. 3. Перевязка шейки грыжевого мешка и его удаление
4. 4. Пластика грыжевых ворот

Многочисленные способы операций при грыжах систематизируются по принципу преимущественного использования тех или иных тканей брюшной стенки. Существует пять основных методов герниопластики:

1. 1. Фасциально-апоневротическая
2. 2. Мышечно-апоневротическая
3. 3. Мышечная
4. 4. Пластика с применением биологических (аллопластика) и синтетических (эксплантация) материалов.
5. 5. Комбинированная

Первые три относятся к аутопластическим методам герниопластики.

При использовании фасциально-апоневротической пластики наиболее полно реализуется принцип соединения однородных тканей, что является залогом формирования надежного рубца. Наиболее распространенным является применение дупликатуры апоневроза в способах Мартынова и Оппеля-Краснобаева при паховых грыжах, Мейо при пупочных, Напалкова и Вишневского при лечении послеоперационных грыж.

В настоящее время основным аутопластическим методом лечения грыж живота является мышечно-апоневротическая пластика. Важнейшее преимущество её заключается в использовании для укрепления дефекта брюшной стенки мышечной ткани, способной оказывать активное динамическое противодействие колебаниям внутрибрюшного давления. К данному виду пластики относятся способы Жирара, Спасокукоцкого, Бассини при паховых грыжах, Руджи - при бедренных, Монакова при послеоперационных вентральных грыжах.

Показаниями к пластике с применением различных биологических и синтетических трансплантатов следует считать:

• рецидивные грыжи
• первичные грыжи больших размеров при атрофии местных тканей
• послеоперационные грыжи с множественными грыжевыми воротами
• гигантские грыжи с размерами грыжевых ворот более 10 х 10 см

В качестве трансплантата наиболее часто применяют аутокожу (способы Янова, Шиловцева), фасцию или апоневроз. Реже используют аллогенные материалы - твердую мозговую оболочку, лиофилизированный перикард. В последние годы, особенно в связи с быстрым внедрением новых эндоскопических методов лечения грыж, все шире применяются синтетические полимерные трансплантаты.

Особенности отдельных видов грыж.

Косая паховая грыжа проходит через глубокое паховое кольцо в паховый канал в составе семенного канатика (у мужчин), может опускаться в мошонку (пахово-мошоночная грыжа). Косые паховые грыжи бывают врожденными или возникают в любом возрасте, но чаще у мужчин 50 - 60 лет, встречаются в 5 раз чаще, чем прямые, могут сочетаться с неопущением яичка, его расположением в паховом канале, развитием водянки оболочек яичка и семенного канатика. Особенностью грыжесечения является возможность применения при небольших размерах грыжи у молодых людей пластики передней стенки пахового канала (способ Жирара, Спасокукоцкого, Кимбаровского) с обязательным ушиванием глубокого пахового кольца. При скользящих, рецидивирующих, больших косых паховых грыжах (особенно при т. наз. выпрямленном канале) укрепляют заднюю стенку пахового канала (способ Бассини, Кукуджанова).

Прямая паховая грыжа выходит через заднюю стенку пахового канала в области треугольника Хессельбаха кзади и кнутри от семенного канатика. Грыжа лежит вне элементов семенного канатика и, как правило, не спускается в мошонку. Грыжевые ворота редко бывают узкими, поэтому прямая паховая грыжа (в отличие от косой) реже ущемляется. Грыжа не бывает врожденной, чаще возникает в пожилом возрасте, нередко бывает двусторонней. Хирургическое лечение заключается в укреплении задней стенки пахового канала.

Бедренная грыжа выходит под паховой связкой через бедренный канал вдоль бедренной фасции. Встречаются в 5 - 8% всех грыж, преимущественно у женщин, чаще старше 40 лет. Бедренные грыжи редко бывают большими, часто ущемляются. Сложна диагностика при начальных стадиях формирования и у тучных больных. Грыжесечение может быть выполнено бедренным способом Бассини или паховым способом по методу Руджи. Последний является более радикальным и дает меньший процент рецидивов.

Пупочная грыжа - выхождение органов брюшной полости через расширенное пупочное кольцо. Часто бывает врожденной. У взрослых встречается в 3 - 8% случаев, у женщин вдвое чаще, чем у мужчин. У детей ушивают пупочное кольцо кисетным швом (операция Лексера), у взрослых выполняют пластику грыжевых ворот по способу Мейо или Сапежко.

Грыжи белой линии живота могут быть надпупочными, подпупочными и параумбиликальными (околопупочными). Встречаются чаще у мужчин, нередко бывают неполными (предбрюшинная “липома”). Пластику белой линии выполняют ушиванием апоневроза край в край или формированием дупликатуры по Сапежко.

Послеоперационная вентральная грыжа - выхождение органов брюшной полости под кожу через дефект послеоперационного рубца, возникающий в результате осложнений при заживлении операционной раны. К факторам, способствующим развитию послеоперационных грыж относят гематому, нагноение раны, широкое дренирование брюшной полости через рану, высокое давление в брюшной полости при кишечной непроходимости, асците, легочных осложнениях, ожирение, старческий возраст и связанную с ним атрофию мышечно-апоневротических образований и т.п. Особенностями этих грыж часто являются большие или гигантские размеры, наличие многокамерного грыжевого мешка, выраженный спаечный процесс между содержимым и стенками грыжевого мешка, нарушение кишечной проходимости. Оперативное лечение выполняют в плановом порядке после предоперационной подготовки, включающей профилактику возможных кардиореспираторных осложнений, связанных с одномоментным повышением внутрибрюшного давления после герниопластики. Грыжесечение дополняют разделением сращений, при больших размерах грыжевых ворот дефект замещают различными видами ауто- или аллотрансплантатов.

Внутренние грыжи

К внутренним грыжам относят диафрагмальные и внутрибрюшинные грыжи.

Классификация диафрагмальных грыж (К. Д. Тоскин, 1990 г.)

I. Грыжи собственно диафрагмы

1. Врожденные:

а). Реберно-позвоночного отдела диафрагмы:

Истинные (грыжи Богдалека)

б). Грудино-реберного отдела диафрагмы:

Ложные (френоперикардиальные)

Истинные (грыжи Ларрея - Морганьи)

в). Грыжи купола диафрагмы (ложные и истинные)

г). Аплазия диафрагмы (односторонняя и тотальная)

2. Травматические

3. Релаксация диафрагмы (невропатические грыжи)

II. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

1. Врожденный короткий пищевод

2. Скользящие (аксиальные):

Пищеводные

Кардиальные

Кардиофундальные

Приобретенный короткий пищевод

3. Параэзофагеальные грыжи

Клиника грыж собственно диафрагмы характеризуется сочетанием различных гастроинтестинальных (боль, вздутие живота, отрыжка, рвота) и кардиореспираторных (одышка, тахикардия, цианоз) симптомов, возникновение которых провоцируется приемом пищи, повышением внутрибрюшного давления. Выраженность тех или иных симптомов зависит как от размеров грыжи, так и от её содержимого (петля тонкой, толстой кишки, желудок, большой сальник и т.д.).

Для грыж пищеводного отверстия диафрагмы наиболее типичными являются симптомы выраженного рефлюкс-эзофагита, связанного с выпрямлением угла Гиса (между дном желудка и пищеводом) и нарушением функции пищеводно-желудочного клапана. Больные жалуются на изжогу и жгучие боли за грудиной и в эпигастральной области, возникающие преимущественно после еды, особенно в горизонтальном положении и положении нагнувшись.

В диагностике диафрагмальных грыж имеют значение данные перкуссии и аускультации грудной клетки, когда в зависимости от состояния выпавших органов над легочными полями может определяться притупление или тимпанит и ослабление или отсутствие дыхательных шумов. Для подтверждения диагноза используют данные обзорной и контрастной рентгенографии, ФГДС и УЗИ.

Больные со скользящими грыжами пищеводного отверстия и с релаксацией диафрагмы при отсутствии тяжелых клинических проявлений, как правило, не нуждаются в оперативном лечении. Выбор метода операции в остальных случаях определяется характером грыжи и заключается в пластике дефекта диафрагмы с использованием как местных тканей, так и аллопластических материалов через торакальный (в 7 межреберье), абдоминальный или комбинированный доступ.

Классификация внутрибрюшинных грыж

1. 1. Предбрюшинные (чревные, надчревные, подчревные, околопузырные)
2. 2. Забрюшинные (грыжа Трейца, околослепокишечная, околоободочная, межсигмовидная, подвздошно-фасциальная)
3. 3. Собственно внутрибрюшинные (брыжеечно-пристеночная, Винслова отверстия и сальниковой сумки, серповидной связки печени, Дугласова кармана)
4. 4. Области тазовой брюшины (грыжи широкой связки матки)

Диагностика неосложненных внутрибрюшинных грыж сложна в виду скудности или отсутствия симптоматики. Возникновение клиники связано с ущемлением грыжи и проявляется симптомами кишечной непроходимости при ущемлении полых органов или перитонита при развитии некроза кишечной стенки. Окончательно диагноз устанавливается только на операции.

Осложнения грыж живота

К осложнениям наружных грыж относятся ущемление, невправимость, воспаление и копростаз. Внутренние грыжи преимущественно осложняются ущемлением.

Ущемление

Ущемление грыжи - это состояние, при котором наступает внезапное сдавление грыжевого содержимого в грыжевых воротах. Ущемление наружных грыж встречается у 5 - 30% больных грыжами. У мужчин преобладает ущемление паховых, у женщин - бедренных и пупочных грыж. Наиболее часто ущемляется тонкая кишка, реже толстая кишка, большой сальник и органы, расположенные мезоперитонеально (мочевой пузырь, слепая кишка и т.д.)

По механизму возникновения различают три вида ущемления: эластическое, каловое и смешанное (комбинированное).

Эластическое ущемление развивается в связи с внезапным повышением внутрибрюшного давления, которое сопровождается перерастяжением грыжевых ворот и проникновением в грыжевой мешок большего, чем обычно, количества органов. После исчезновения напряжения брюшной стенки оказавшиеся в грыжевом мешке органы самостоятельно вправиться не могут и происходит их сдавление снаружи в грыжевых воротах. Этот вид ущемления чаще встречается в молодом возрасте, развитию его способствуют хорошо развитый мышечно-апоневротический слой брюшной стенки, узкие грыжевые ворота и физическая нагрузка.

Каловое ущемление возникает в результате сдавления в грыжевых воротах переполненной приводящей кишечной петли и отводящего сегмента вместе с брыжейкой. Развитию калового ущемления способствуют факторы, замедляющие моторику кишечника: преклонный возраст больных, сращение кишечника со стенкой грыжевого мешка и длительная невправимость грыжи, гипотрофия мышц брюшной стенки при наличии широких грыжевых ворот. Постепенно к каловому ущемлению присоединяется эластическое и развивается комбинированное ущемление.

При возникновении ущемления происходит сдавление сосудов брыжейки с развитием венозного стаза и экссудации, что приводит к скоплению вначале прозрачной, а затем геморрагической жидкости в грыжевом мешке (“грыжевая вода”). При некрозе кишечной стенки микрофлора кишечника проникает в полость грыжевого мешка, вызывая инфицирование, а затем нагноение экссудата и воспаление окружающей грыжевой мешок клетчатки. Формируется флегмона грыжевого мешка. Ущемление кишечника сопровождается существенными изменениями в приводящей и отводящей петлях за счет нарушения кровообращения и нарастания кишечной непроходимости, что в итоге приводит к развитию гнойного перитонита.

Наряду с типичными формами ущемления необходимо помнить ретроградном (грыжа Майдля) и пристеночном (грыжа Рихтера) вариантах этого осложнения.

При ретроградном ущемлении две кишечные петли находятся в грыжевом мешке, а промежуточная, претерпевающая наибольшие изменения, в брюшной полости, т.е. кишечные петли располагаются в виде буквы W. Данный вид ущемления приводит к быстрому развитию перитонита.

Пристеночное ущемление характеризуется сдавлением в узком грыжевом кольце только части стенки кишки по свободному (противобрыжеечному) краю. Грыжа Рихтера не сопровождается клиникой кишечной непроходимости, но приводит к быстрому некрозу и перфорации ущемленного участка кишки.

Редко встречающееся ущемление меккелева дивертикула в грыже носит название грыжа Литтре (Littre).

Типичными клиническими симптомами ущемленной грыжи являются:

1. 1. Внезапное появление боли в области ранее существовавшей или остро возникшей грыжи
2. 2. Резкая болезненность при пальпации грыжевого выпячивания
3. 3. Напряжение грыжевого выпячивания
4. 4. Невозможность вправления ранее вправимой грыжи
5. 5. Отсутствие передачи кашлевого толчка (отрицательный симптом кашлевого толчка)

Наиболее характерная картина отмечается при эластическом ущемлении кишечника. В её течении выделяют три периода: 1) болевой (шоковый), когда имеются локальные симптомы ущемленной грыжи, а затем присоединяется клиника острой кишечной непроходимости; 2) мнимого благополучия, во время которого с наступлением некроза кишечной стенки и гибели её интрамурального нервного аппарата интенсивность боли в области грыжевого выпячивания уменьшается; 3) разлитого перитонита, при котором прогрессирование некроза кишечной стенки, флегмоны грыжевого мешка и острой кишечной непроходимости приводят к развитию перитонита.

Дифференциальная диагностика. Ущемленные грыжи дифференцируют с ложным ущемлением, невправимостью, копростазом, опухолями и туберкулезом в области грыжевого выпячивания

В клинической практике встречаются такие ситуации, которые принято обозначать как ложное ущемление (грыжа Брока). В это понятие включают симптомокомплекс, напоминающий общую картину ущемления, но вызванный каким-либо другим острым заболеванием органов брюшной полости. При этом может возникать воспаление содержимого грыжевого мешка в результате проникновения в него инфекции (экссудата из брюшной полости, с соседних органов, с тканей передней брюшной стенки, асцитическая жидкость). Указанный симптомокомплекс служит основанием для ошибочного диагноза ущемления грыжи, в то время как истинная причина заболевания остается невыясненной. Неверный диагноз приводит к неверной хирургической тактике, в частности к грыжесечению вместо необходимой широкой лапаротомии или к ненужному грыжесечению при почечной или печеночной колике. Гарантией от подобной ошибки служит только внимательный осмотр больного без каких-либо упущений. Чаще причинами ложного ущемления являются острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит, прободение полых органов. Обнаружение во время операции по поводу ущемленной грыжи воспалительных изменений грыжевого мешка и его содержимого при отсутствии признаков ущемления требует выявления истинного источника инфицирования и его адекватной санации.

Ущемленные пахово-мошоночные грыжи приходится дифференцировать с орхоэпидидимитом, водянкой оболочек, опухолью, перекрутом яичка.

При ущемлении бедренной грыжи проводят дифференцировку с лимфаденитом узла Розенмюллера - Пирогова, метастазом опухоли в лимфоузел, тромбофлебитом варикозного узла в устье большой подкожной вены, туберкулезным натечным абсцессом.

Ущемленные грыжи белой линии живота дифференцируют с доброкачественными опухолями и метастазами рака желудка, а пупочные, кроме того, с омфалитом и воспалением кисты урахуса.

Лечение. Больные с ущемленной грыжей подлежат экстренной операции, которую начинают выполнять под местной анестезией для предупреждения самопроизвольного вправления грыжи. По этой же причине запрещается введение спазмолитиков и анальгетиков до операции.

Этапы операции:

1. I. Выделение грыжевого мешка
2. II. Вскрытие грыжевого мешка, прочная фиксация его содержимого и удаление экссудата

III. Рассечение ущемляющего кольца

При бедренной грыже в медиальном направлении

При паховой косовертикально по ходу пахового канала

При пупочной в поперечном направлении

При выполнении этого этапа следует помнить об опасности повреждения артериальных стволов: нижней надчревной артерии при паховой грыже, бедренной и запирательной артерии (corona mortis) при бедренной грыже.

IV. Определение жизнеспособности ущемленных органов, признаками которой являются: цвет кишки, пульсация краевых сосудов брыжейки, перистальтика, тургор и эластичность тканей. При отсутствии уверенности в жизнеспособности в брыжейку вводят 100 - 150 мл 0,25% раствора новокаина и обкладывают кишку салфетками, смоченными теплым физрастворе. Если в течение 15 - 20 минут признаки жизнеспособности не появляются, а также в случае наличия глубокой странгуляционной борозды и обширных субсерозных гематом показана резекция кишки.

1. V. Резекция нежизнеспособных органов. При нежизнеспособности кишки резекция проводится по следующим правилам: отступают от странгуляционной борозды в проксимальном направлении на 30 - 40 см, в дистальном - на 15 - 20 см, накладывают межкишечный анастомоз предпочтительно бок в бок, при декомпенсации кишечной непроходимости и перитоните - оба конца резецированной кишки выводят наружу. Ущемленный в грыжевом мешке червеобразный отросток и меккелев дивертикул подлежат удалению.

VI. Пластика грыжевых ворот. Преимущество отдают малотравматичным способам пластики. Первичную герниопластику не выполняют при больших ущемленных послеоперационных грыжах и в случае флегмоны грыжевого мешка.

При флегмоне грыжевого мешка операцию начинают со срединной лапаротомии. Производят резекцию кишки в пределах жизнеспособных тканей, концы ущемленной петли лигируют и перитонизируют отслоенной париетальной брюшиной для изоляции грыжевого мешка от брюшной полости. Затем ушивают рану передней брюшной стенки, после чего вскрывают грыжевой мешок, удаляют гнойный экссудат, ущемленную петлю кишки и грыжевой мешок. Пластику грыжевых ворот не выполняют, рану дренируют.

Иногда течение ущемленной грыжи сопровождается самопроизвольным её вправлением , опасность которого заключается в возможном прогрессировании некроза кишки и развитии перитонита. Поэтому такие больные нуждаются в обязательной госпитализации и динамическом наблюдении. При неосложненном течении выполняют грыжесечение в плановом порядке, в случае появления симптомов воспаления брюшины показана экстренная операция.

Насильственное вправление ущемленных грыж может сопровождаться развитием клиники мнимого вправления в случае:

1. 1. перемещения ущемленного органа из одной камеры грыжевого мешка в другую
2. 2. отрыва ущемляющего кольца или всего грыжевого мешка вместе с ущемляющим кольцом с последующим перемещением ущемленного органа в брюшную полость или предбрюшинное пространство
3. 3. разрыва грыжевого мешка с повреждением содержащихся в нем органов

Только у больных, находящихся в крайне тяжелом состоянии из-за тяжелой сопутствующей патологии, при каловом характере ущемления, отсутствии перитонита и сроке ущемления не более 2 часов допустима попытка осторожного вправления грыжевого содержимого в брюшную полость. До вправления вводят спазмолитики и анальгетики, производится аспирация желудочного содержимого, очистительная клизма, опорожнение мочевого пузыря, возможно погружение больного в теплую ванну. Затем осуществляют пассивное (за счет перемены положения тела) или активное вправление. При этом хирург равномерно, без особых усилий оттягивает грыжевой мешок в вертикальном направлении от ворот к его дну, стараясь переместить содержимое грыжи в брюшную полость. Безуспешность попытки является показанием к экстренной операции.

Невправимость

Невправимостью грыжи называется состояние, при котором вправления грыжевого содержимого достичь не удается, а симптомы ущемления отсутствуют. Невправимость развивается в результате образования сращений между содержащимися в грыжевом мешке органами, а также органами и стенкой грыжевого мешка. Образованию их способствуют травмы грыжевого мешка, частое ущемление. Невправимость может быть частичной или полной.

При пальпации грыжевое выпячивание мягкой, эластической консистенции, может определяться положительный симптом кашлевого толчка, при аускультации над ним определяется перистальтика кишечника. Наиболее грозными осложнениями невправимых грыж являются их ущемление и развитие спаечной кишечной непроходимости.

Лечение оперативное в плановом порядке.

Воспаление

Воспалением грыжи называют патологическое состояние, развившееся в результате инфицирования грыжевого мешка. Оно наблюдается:

1. 1. при остром воспалительном процессе в органах, находящихся в просвете грыжевого мешка (острый аппендицит, дивертикулит, перекрут маточной трубы, яичника)
2. 2. в результате проникновения воспалительного экссудата из брюшной полости
3. 3. при распространении инфекции на грыжевой мешок со стороны кожных покровов (пиодермия, фурункул, хроническая инфицированная экзема) и органов, расположенных в непосредственной близости (лимфаденит, орхит, эпидидимит и т.д.).

Клиническая картина характеризуется постепенно нарастающей болью в области грыжевого выпячивания, увеличением его в объеме, появлением невправимости и местных симптомов воспаления (отек, инфильтрация, затем флюктуация) на фоне на нарастания общей интоксикации. Впоследствии может присоединяться клиника острой кишечной непроходимости.

Если причиной инфицирования являются местные воспалительные процессы, проводится консервативное лечение. Грыжесечение выполняется после стихания воспаления в плановом порядке. В остальных случаях показана экстренная операция с удалением источника инфицирования грыжевого мешка.

Копростаз

Копростаз (каловый застой) - это состояние, при котором просвет содержащейся в грыжевом мешке толстой кишки закупоривается каловыми массами, вызывая нарушение её проходимости. Появлению копростаза способствует снижение двигательной активности кишечника при малоподвижном образе жизни, ожирении, хронических колитах, длительной невправимости грыжи.

Копростаз развивается медленно. Грыжевое выпячивание постепенно увеличивается в размерах, малоболезненное, тестоватой консистенции, ненапряженное, симптом кашлевого толчка определяется. Могут появляться боли в животе, рвота. Общее состояние больных изменяется незначительно. Прогрессирование копростаза осложняется развитием калового ущемления.

Лечение консервативное. Выполняется сифонная клизма, двусторонняя паранефральная новокаиновая блокада. Применение слабительных средств не рекомендуется в связи с угрозой развития калового ущемления.

Контрольные вопросы.

1. 1. Особенности анатомического строения и клинической картины косой и прямой паховой грыжи.
2. 2. Анатомическая и клиническая характеристика бедренных грыж.
3. 3. Виды осложнений, встречающиеся в клиническом течении грыж.
4. 4. Типы ущемления грыж, этиопатогенетические различия.
5. 5. Атипичные варианты ущемления.
6. 6. Дифференциальная диагностика ущемленных грыж.
7. 7. Отличительные особенности невправимой грыжи и ущемленной.
8. 8. Особенности оперативного вмешательства по поводу ущемленной грыжи.
9. 9. Тактика хирурга при самопроизвольном вправлении ущемленной грыжи, флегмоне грыжевого мешка.

10. Причины развития воспаления грыжи.

11. Классификация диафрагмальных грыж

12. Клиническая симптоматика грыж пищеводного отверстия диафрагмы.

13. Диагностика и лечение диафрагмальных грыж.

14. Особенности диагностики и лечения внутренних грыж.

Ситуационные задачи

1. Больная, 68 лет, поступила в хирургическое отделение в экстренном порядке спустя 3 суток от начала заболевания с жалобами: на постоянные боли во всех отделах живота, многократную рвоту, задержку стула и неотхождение газов; на наличие в правой паховой области болезненного, опухолевидного выпячивания; на подъем t тела до 38 0 С. Заболевание началось с появления в правой паховой области опухолевидного, болезненного выпячивания. В последующем развился описанный симптомокомплекс, клиника заболевания прогрессировала.

Объективно: состояние больной тяжелое. Кожный покров бледно-розовый. В легких везикулярное дыхание, ослабленное в нижних отделах. Хрипов нет. Пульс 100 в 1 минуту, ритмичный, слабого наполнения. АД - 110/70. Тоны сердца приглушены. Язык сухой, обложен у корня коричневым налетом. Живот вздут, болезненный при пальпации во всех отделах. Симптомы раздражения брюшины слабоположительные. Аускультативно выслушиваются единичные кишечные шумы с “металлическим” оттенком. Определяется “шум плеска”. Стула не было 2 дня, газы не отходят. В правой паховой области определяется опухолевидное образование до 5 см в диаметре. Кожа над ним гиперемирована, отечна, повышена кожная t о. При пальпации образование резко болезненное, плотно-эластической консистенции, с размягчением в центре.

Какой диагноз следует поставить в данном случае? Этиопатогенез данной патологии? Классификация заболевания? Объем обследования больной в данном случае? Тактика лечения данного заболевания? Объем медицинской помощи и особенности оперативного пособия в конкретном случае? Послеоперационное ведение больной?

2. Больной, 38 лет, обратился к врачу с жалобами на увеличение в объеме правой половины мошонки. Заболевание началось 1 год назад с появления опухолевидного образования у корня мошонки. Со временем образование увеличилось, спустилось в мошонку. Стали возникать боли при физической нагрузке. Общее состояние больного без особенностей. Правая половина мошонки увеличена в размерах до 12 х 8 х 6 см. Образование определяется как стоя, так и в положении лежа, в брюшную полость не вправляется. Консистенция плотноэластическая. Перкуторно - тимпанит. Наружное кольцо пахового канала слева - не расширено, справа - четко не определяется. Семенной канатик не пальпируется.

О каком заболевании можно думать? Классификация заболевания? Анатомические особенности, определяющие возникновение данного заболевания? Предрасполагающие и производящие факторы возникновения данного заболевания? С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику? Что нужно сделать для уточнения диагноза? Тактика лечения? С какими осложнениями можно встретиться на операции и в послеоперационном периоде?

3. Больной, 32 лет, обратился к врачу с жалобами на “тупые” боли в эпигастральной области и за грудиной, обычно возникающие после еды, а также при работе нагнувшись. На высоте болевого приступа иногда возникает рвота, чувство нехватки воздуха. Симптомы заболевания появились полгода назад, имеют тенденцию к прогрессированию. При осмотре: Кожные покровы бледно-розовые, обычной влажности. В легких везикулярное дыхание, значительно ослаблено в нижних отделах левого легкого. Там же нечетко выслушиваются кишечные шумы. ЧДД - 18 в 1 минуту. Пульс - 76 в 1 минуту, ритмичный. АД - 130/80 мм. рт. ст. Тоны сердца приглушены, ритмичные. На передней брюшной стенке рубец от срединной лапаротомии, выполненной, со слов больного, год назад по поводу проникающего в брюшную полость ножевого ранения. Живот не вздут, мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул регулярный, оформлен. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

О каком заболевании можно думать? Классификация данного заболевания? Вариабельность клинической картины в зависимости от различии в этиопатогенезе? Какие методы исследования подтвердят Ваш диагноз? Какие могут развиться осложнения? Методы лечения данного заболевания?

4. Больная, 50 лет, оперирована в экстренном порядке через 10 часов после ущемления пупочной грыжи. На операции: при вскрытии грыжевого мешка обнаружены две петли тонкой кишки. После рассечения ущемляющего кольца петли кишечника признаны жизнеспособными, погружены в брюшную полость. Выполнена пластика грыжевых ворот. Через сутки состояние больного ухудшилось. Усилились боли в животе. Одышка до 24 в 1 минуту. Пульс 112, ритмичный. Язык сухой, обложен коричневым налетом. Живот умеренно вздут, при пальпации болезненный во всех отделах. Положительные перитонеальные симптомы. Кишечные шумы единичные. Газы не отходят.

Какое осложнение возникло у больного и почему? Лечебная тактика в данной ситуации? Как определить жизнеспособность кишки? Определение понятий “ложное ущемление” и “мнимое вправление”. Какие основные симптомы ущемленной грыжи? Виды и типы ущемления?

5. Больной, 55 лет, был доставлен в приемное отделение с явлениями ущемленной пахово-мошоночной грыжи. Ущемление развилось 1,5 часа назад. Больной дома безуспешно пытался вправить грыжу. В порядке оказания экстренной медицинской помощи взят в операционную. На операционном столе, во время обработки операционного поля, произошло самопроизвольное вправление грыжи.

Ваши дальнейшие действия? Обоснуйте выбранную Вами тактику. Особенности анатомического строения и клинической картины косой и прямой паховой грыжи. Основные симптомы ущемленной грыжи? Какие отличительные особенности невправимой грыжи от ущемленной?

Основные этапы операции при ущемленной грыже. Методика определения жизнеспособности ущемленного органа. С какими осложнениями может встретиться хирург на операции по поводу ущемленной грыжи? В каких условиях и в течение какого времени допустимы попытки вправления ущемленной грыжи (как исключение из общепринятой тактики)?

6. Женщина, 46 лет, 20 лет назад оперирована по поводу грыжи белой линии живота, 15 лет назад рецидив грыжи. В настоящее время при вертикальном положении больной отмечается выпячивание 10 х 8 см, не вправляющееся в брюшную полость. Периодически отмечает запоры. Предполагалась повторная операция, но больная отказывалась. Грыжевое выпячивание имеет тенденцию к увеличению, грыжевые ворота до 5 - 7 см в диаметре.

Сегодня, ввиду ухудшения погоды и понижения атмосферного давления, появились боли в грыжевом выпячивании. Боли постоянные, усиливаются при движениях. В прошлом подобные боли имели место, особенно после физической нагрузки.

Объективно: Язык влажный. Пульс 88 в минуту, ритмичный, удовлетворительных качеств. АД - 130/80 мм.рт.ст. Тошноты, рвоты нет. Больная обратилась к Вам на прием.

Ваш диагноз? Дополнительные методы обследования? На основании чего Вы поставили диагноз? С чем следует проводить дифференциальную диагностику? Тактика лечения в данном случае? Патогенез и классификация данного заболевания? Возможные осложнения послеоперационного периода?

Эталоны ответов

1. У больной на фоне ущемления грыжи развилась флегмона грыжевого мешка. Показана срединная лапаротомия в экстренном порядке с резекцией нежизнеспособной кишки, после ушивания брюшной полости вскрытие грыжевого мешка, ликвидация ущемления и дренирование гнойника. Пластика грыжевых ворот не производится.

2. У больного невправимая косая пахово-мошоночная грыжа, необходимо дифференцировать с водянкой оболочек, опухолью яичка. Показана плановая операция с пластикой задней стенки пахового канала (с учетом больших размеров грыжи).

3. Имеет место диафрагмальная грыжа, вероятнее всего, травматического происхождения. Необходимо рентгенологическое обследование больного. Лечение оперативное в плановом порядке.

4. Хирург во время операции не диагностировал ретроградное ущемление грыжи, т.к. не вывел в рану всю ущемленную петлю кишки для оценки её жизнеспособности. В данном случае вследствие некроза кишки развился перитонит, показана экстренная лапаротомия.

5. Больной нуждается в динамическом наблюдении и обследовании. При благоприятном течении - грыжесечение в плановом порядке, в случае появления симптомов перитонита - экстренная лапаротомия.

6. Имеет место рецидив грыжи белой линии живота, осложненной невправимостью и копростазом. Подлежит обследованию и оперативному лечению в плановом порядке. В случае угрозы развития калового ущемления - срочная операция.

ЛИТЕРАТУРА

1. 1. Батвинков Н. И., Леонович С. И., Иоскевич Н.Н. Клиническая хирургия. - Минск, 1998.- 558 с.
2. 2. Клиническая хирургия. Под ред. Р. Кондена и Л. Найхуса. Пер. с англ. - М., Практика, 1998. - 716 с.
3. 3. Коган А. С., Веронский Г. И., Таевский А. В. Патогенетические основы хирургического лечения паховых и бедренных грыж. - Иркутск, 1990.
4. 4. Крымов А. Л. Брюшные грыжи. - Киев, 1950. -279 с.
5. 5. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. Под ред. В. С. Савельева. - М.,1986.
6. 6. Тоскин К. Д., Жебровский В. В. Грыжи брюшной стенки. - М., Медицина, 1990- 272 с.

Существует несколько классификаций грыж. Говоря о любой из разновидностей данной патологии, подразумевают выпячивание внутреннего органа или его фрагмента через естественные или аномально сформированные отверстия. Без лечения любые грыжевые образования могут привести к серьезным последствиям.

Причины заболевания

Формирование происходит из-за ослабления мускулатуры. К появлению патологии нередко приводят врожденные дефекты строения организма. Спровоцировать проблему могут различные факторы. Чаще всего грыжа живота появляется:

• после полостной операции на брюшных органах в местах формирования рубцовой ткани;
• в послеродовой период из-за растяжения тканей и ослабления мышц пресса у женщины;
• на фоне заболеваний желудочно-кишечного тракта;
• в случае резкого изменения веса (набора или снижения массы тела);
• при малоактивном образе жизни и отсутствии физических нагрузок;
• в силу возрастной атрофии мышечных тканей.

Основные симптомы

Ткани, которые выпячиваются за пределы своей полости, со временем деформируются и покрываются плотной оболочкой, из-за чего грыжа увеличивается. Самым распространенным симптомом, который свидетельствует о развитии данной патологии, является визуально заметное выпячивание на животе. Оно может напоминать бугорок, шишку, опухоль. При надавливании и в состоянии покоя образование может полностью пропадать, а при минимальной нагрузке, чихании, кашле или во время акта дефекации - увеличиваться в размере.

Грыжи живота

Классификация нарушений мускульной сетки в виде патологического выпячивания фрагментов внутренних органов основывается на различных критериях. В первую очередь образования различают по локализации. На сегодняшний день известна наиболее распространенная классификация грыж:

• паховые;
• диафрагмальные;
• пупочные.

Отличаются патологии и по типу приобретения. Классификация грыжи живота подразумевает образование, являющееся врожденным, приобретенным или возникнувшим после перенесенной операции. По содержимому различают выпячивания однокамерного и многокамерного типа. Медики используют и другие классификации грыж, которые определяются характером патологии и частотой рецидивов. Также грыжевые мешки бывают:

• вправимыми;
• невправимыми;
• ущемленными;
• перфоративными;
• вызывающими кишечную непроходимость.

Другой вид классификации грыж базируется на ширине грыжевых ворот. Данный показатель обозначается следующим образом:

• если грыжа до 5 см - W1;
• если 5-10 см - W2;
• от 10 до 15 см - W3;
• более 15 см - W4.

Точно так же латинской литерой R обозначаются рецидивы формирования грыжи, а цифры рядом с буквой говорят о том, каким по счету является рецидив.

Как распознать заболевание

Вне зависимости от классификации брюшные грыжи на ранних стадиях имеют одну характерную особенность: во время пальпации стенки живота выпячивание будет ощущаться только при напряжении мышц пресса. В моменты, когда человек полностью расслаблен, образование пропадает, но, несмотря на это, больной все равно испытывает тянущую, ноющую боль в месте формирования грыжевого мешка.

Если у пациента возникло подозрение на появление грыжи, не стоит откладывать визит к хирургу. Для подтверждения диагноза придется пройти медицинское обследование, хотя опытный врач способен определить наличие или отсутствие данного заболевания с точностью до 99 % при первом же осмотре. Методом пальпации хирург прощупывает брюшную стенку. Специалист может попросить пациента покашлять, чтобы обнаружить выпячивание. Область поражения врач определяет путем простукивания.

Если же постановка диагноза вызывает затруднения, хирург назначит:

• анализы крови;
• КТ и УЗИ органов брюшной полости;
• перитонеорентгенографию;
• лапароскопию.

Особенности пупочной грыжи

К классификации грыж передней брюшной стенки относятся патологические образования, возникнувшие в околопупочной области. Для данного заболевания характерно выпячивание околопупочного кольца. Пупочные грыжи бывают врожденными, то есть сформированными внутриутробно, и приобретенными.

У новорожденных и малышей первого года жизни такая проблема является весьма распространенной. Детям, как правило, лечение назначают консервативное. Суть терапии заключается в регулярном проведении манипуляций, направленных на вправление грыжевого мешка. Если же пупочное выпячивание провоцирует серьезные осложнения или в околопупочное кольцо оказывается вовлеченным обширный участок поражения, назначают операцию.

Хирурги отмечают отдельную классификацию грыж брюшной стенки. Так, например, врожденные выпячивания могут быть эмбриональными или зародышевыми. Грыжи, которые развиваются у взрослых, разделяют по типу поражения мышц брюшного пресса. Они бывают прямыми (подразумевается выпячивание в области пупка) и косыми, локализующимися под или над пупочным кольцом.

Что такое диафрагмальная грыжа

Второе название этого заболевания - грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Для этого типа заболевания характерно смещение органов брюшной полости (верхнего отдела желудка, нижнего отдела пищевода, кишечника, селезенки, левой доли печени, участка большого сальника) к диафрагме.

Классификация грыж данного типа создана с учетом типа происхождения. Диафрагмальные образования бывают травматическими и нетравматическими. В свою очередь, последние разделяются на ложные, которые появляются при недоразвитии диафрагмальной перегородки, и истинные, формирующиеся на участках с низким мускульным тонусом. Стоит отметить, что при ложных грыжах не зарастает промежуток между грудным и брюшным отделами, за счет чего подкожно-жировая клетчатка или внутренней орган проникает из одной части в другую. В отличие от истинных, ложные грыжи не сопровождаются появлением грыжевого кольца, поэтому случаи их ущемления крайне редки.

Благодаря подробной классификации отверстия диафрагмы врачи имеют возможность своевременно назначить пациенту диагностику и подобрать корректное лечение этого скрытого заболевания. Терапия, которая подбирается пациентам при рецидивах, может существенно отличаться.

Как классифицируются паховые грыжи

Этот вид заболевания, для которого характерно патологические выпячивание брюшины в чаще обнаруживается у мальчиков. У взрослых мужчин паховая грыжа встречается не так часто. Одним из осложнений, к которым приводит выпячивание, является поражение пахового канала и нарушения в мочеполовой сфере.

Все существующие классификации паховых грыж построены по единой системе. Медики выделяют косые, бедренные и прямые виды выпячивания. В зависимости от типа грыжи в паху она может локализоваться в верхнем квадрате паховой области. На начальной стадии задняя стенка не повреждается. При увеличении грыжевого кольца образование опускается ниже, иногда достигает мошонки.

В чем опасность

При наличии грыжи всегда возрастает риск развития перитонита и некроза. Данное заболевание негативным образом отражается на общем состоянии, работоспособности и активности пациента. Паховая грыжа для мужчин опасна ухудшением репродуктивного и сексуального здоровья. Чем раньше обнаруживается патология, тем больше шансов, что необходимость в хирургическом вмешательстве не возникнет, а после терапии от выпячивания не останется и следа.

Выпячивание после операции

Любая разновидность грыжи живота возникает как следствие нарушения целостности мышечной ткани брюшной стенки. Патология может развиться в результате аномального формирования внутренних органов плода в материнской утробе, травмы, повреждения мышечного корсета, надрыва мышц из-за чрезмерных физических нагрузок, особенно при резком поднятии тяжестей.

• по локализации (в области эпигастрия, мазогастрия, гипогастрия, а также смешанные);
• по размеру (субтотальные и тотальные).

Существует и другая классификация послеоперационных грыж. Они бывают правосторонними и левосторонними, подвздошными и подреберным, параректальными и боковыми.

Любая полостная операция подразумевает разрез мышечных тканей, после которого риск появления выпячивания возрастает. Чтобы свести к минимуму риск появления грыжи, в современной медицине предлагается масса малоинвазивных хирургических методов, исключающих необходимость протяженных разрезов.

Может ли быть грыжа после родов

Если ребенок появился на свет на естественным путем, а с помощью кесарева сечения, у его матери может развиться вентральная грыжа. Риск патологии возрастает и после незапланированного оперативного вмешательства в процессе родов, подразумевающего рассечение мышц живота.

С целью профилактики выпячивания на брюшной стенке всем женщинам после кесарева сечения следует соблюдать строгие ограничения. Помимо запрета поднимать тяжелые предметы, не менее важно носить послеоперационный бандаж.

Консервативное лечение

Если образование было обнаружено на ранней стадии, у больного появляются неплохие шансы на решение проблемы без операции. Пациентам с грыжами больших размеров практически всегда назначают хирургическое вмешательство. При ущемлении внутренних органов удаление образования осуществляется в срочном порядке.

Что касается консервативных методов лечения, то они в основном используются с целью предупреждения осложнений, увеличения размеров грыжи и купирования симптомов. Кроме того, некоторым пациентам может быть противопоказано вмешательство хирурга в силу различных обстоятельств (пожилого возраста, беременности, сердечно-сосудистых заболеваний и т. д.). В таких случаях единственно возможным вариантом лечения остается только консервативная терапия.

К безоперационным методикам лечения грыж относят:

• прием медикаментов;
• мероприятия, направленные на стабилизацию внутрибрюшного давления;
• коррекцию рациона;
• лечебно-физкультурные упражнения;
• ношение бандажа;
• массаж.

Виды операции

Ни один из консервативных методов лечения грыжи не позволяет избавиться от нее. Удаление выпячивания осуществляется хирургически. Исключением может стать только пупочная грыжа у ребенка до 5 лет. Такой вид патологии нередко исчезает самостоятельно. Остальные виды грыж сами по себе не пропадают.

Чтобы удалить грыжу брюшной стенки или паха, чаще всего проводят герниопластику. Выполнять такую операцию можно тремя способами:

• с натяжением - отверстие, появившееся на месте удаленного выпячивания, стягивают собственными тканями;
• без натяжения - для закрытия отверстия используют синтетические импланты;
• комбинированным методом - подразумевается применение и искусственной сетки, и тканей пациента.

Кроме того, хирурги удаляют грыжи открытым, лапароскопическим или эндоскопическим способами. Первый вариант считается традиционным. Открытую операцию проводят путем разреза брюшины и устранения грыжи. После манипуляции устанавливают имплант и ткани сшивают. Для выполнения эндоскопии и лапароскопии не требуются большие разрезы. Хирург делает всего несколько небольших проколов (размером до 5 мм), а для образования рабочего пространства в брюшную полость осуществляется подача углекислого газа. Операцию выполняют с помощью фонарика и видеокамеры, выводящей изображение на монитор.

Реабилитационный период

Для полного восстановления после операции врач составляет для пациента индивидуальную программу реабилитации. На протяжении нескольких месяцев больной должен ограничивать себя в физической активности и соблюдать диету. В течение первых нескольких месяцев желательно полностью отказаться от занятий спортом.

В первые дни после операции пациенту разрешена только жидкая и нежирная пища: бульон, легкий суп, кисель. По мере восстановления в меню добавляют яйца, нежирные сорта мяса и рыбы, овощи, фрукты. Все блюда должны содержать минимум соли и специй. Под строгим запретом алкогольные напитки, кофе и газировка.

Если восстановление проходит нормально, швы удаляют спустя неделю после операции. Пациенту рекомендуется носить бандаж, который поможет вернуть тонус мышцам живота. Спустя еще 3-4 месяца можно постепенно вводить в реабилитационную программу минимальные физически нагрузки, массаж и дыхательную гимнастику.

Грыжи живота (hcrniac abdominalis) - выхождение под ко­жу органов брюшной полости, покрытых париетальным листком брюшины, через различные отверстия брюшной стенки или таза.

Если при травме происходит разрыв мышц передней брюш­ной стенки и париетальной брюшины, а через образовавшийся дефект выпадает какой-либо орган брюшной полости, то гово­рят о выпадении (prolapsus).

Подкожная эвентрация (evcntratio) - расхождение швов на брюшине, апоневрозе и мышцах, при неразошедшсйся ране кож­ных покровов (после хирургических вмешательств).

Различают наружные и внутренние грыжи.

Наружные грыжи (herniae abdominalis externae) -выпячи­вания, которые выходят через отверстия в брюшной стенке. Эти отверстия чаще являются нормальными анатомическими образо­ваниями, заполненными обычно жировой тканью, однако они могут возникнуть в результате различных травматических по­вреждений или заболеваний.

По происхождению наружные грыжи живота бывают врож­денные (congenita) и приобретенные (acquisita).

Внутренние грыжи (berniae abdominalis internae) - вхож­дение органов брюшной полости в брюшные карманы или дивер­тикулы (bursa omentalis, foramen Winslowi, recessus duodenoje-junalis и др.). Диафрагмальные грыжи также относятся к внут­ренним.

Внутренние грыжи часто вызывают картину кишечной непро­ходимости и недоступны исследованию без раскрытия брюшной полости.

Составными элементами наружных грыж являются грыже­вые ворота, грыжевой мешок и его содержимое.

Грыжевые ворота - естественные щели и каналы, проходя­щие в толще брюшной стенки (паховой, бедренный каналы и др.), а также приобретенные в результате травм или после оператив­ных вмешательств.

Грыжевой мешок - часть пристеночной брюшины, которая выходит через грыжевые ворота. Грыжевые мешки разнообразны по форме и величине. В них различают устье, шейку, тело и дно.

Содержимым грыжевого мешка может быть любой из орга­нов брюшной полости: чаще тонкая кишка как наиболее подвиж­ный орган, затем сальник, ободочная (толстая) кишка, особенно ее подвижные отделы - слепая кишка с червеобразным отрост­ком, поперечная ободочная и сигмовндная.

Классификация грыж по локализации: паховые, бедренные, пупочные, белой линии живота, мечевидного отростка, боковые живота, поясничные треугольника Гринфельта-Лесгафта, седалищные, запирательные, промежностные.

По течению грыжи делят на неосложненные (вправимые), осложненные (невправимые, ущемленные, с явлениями копроста-за и воспаления).

Неосложненные грыжи

К субъективным признакам при неосложненных грыжах (hernia libera, s. reponibilis) относятся болевые ощущения, лока­лизующиеся в месте выхождения грыжи, в животе, поясничной области. Появление боли обычно совпадает с вхождением гры­жевого содержимого в грыжевой мешок или с вправлением гры­жи. Со стороны желудочно-кишечного тракта могут наблюдаться различные расстройства: тошнота, иногда рвота, отрыжка, запо­ры, вздутие живота.

Один из объективных симптомов, характерных для вправимой грыжи,- опухолсвидное образование, то появляющееся, то исчезающее в области грыжевых ворот. Грыжевое выпячивание связано обычно с напряжением брюшного пресса, а в положении больного лежа оно самостоятельно или при помощи ручного вправления уходит в брюшную полость.

При начинающихся грыжах выпячивание определяется лишь пальцем, введенным в грыжевой канал, который ощущает его как толчок при кашле или натуживании.

По степени развития различают грыжи:

1) начинающиеся (incipiens);

2) неполные, или внутриканальные (incompleta, intracanalicularis);

3) полные (completa);

4) мошоночные (scrotales), которые могут достигать огромных размеров (hernia реrmagna).

В некоторых случаях для решения вопроса о наличии или от­сутствии грыжи больного приходится обследовать неоднократно в разных положениях, прибегая к дополнительным приемам ис­следования (длительная ходьба, поднятие небольших тяжестей и т. д.), так как при узких грыжевых воротах внутренности вхо­дят в грыжевой мешок только при значительном физическом напряжении. При больших и средних грыжах грыжевое отвер­стие определяется сравнительно легко.

Кроме осмотра и пальпации, при обследовании больного с грыжей необходимо применять перкуссию и аускультацию. Так, наличие в грыжевом мешке полого органа (кишки) при перкус­сии дает тимпанический звук, а при аускультации - ощущение урчания. Если в грыжевом мешке находится плотныйорган (на­пример, сальник), то перкуссия дает тупой звук. При подозрении о наличии в грыжевом мешке мочевого пузыря проводят рент­генологическое исследование с введением в мочевой пузырь кон­трастного вещества.

Лечение грыж при отсутствии противопоказаний должно быть только оперативным. При хирургическом лечении неосложненных грыж возможны абсолютные и относительные противопоказания. К абсолютным противопоказаниям относятся острые инфекционные заболевания или их последствия, декомпенсированный порок сердца, злокаче­ственные новообразования; к относительным - ранний детский возраст, пожилой возраст при наличии хронических заболеваний, поздние сроки беременности.

Радикальная операция состоит в удалении грыжевого мешка после перевязки его у шейки и сужении грыжевого канала путем пластических приемов укрепления мышц и апоневроза брюшной стенки в зависимости от локализации грыжи.

Большинство грыжесечений проводится под местным обезбо­ливанием (можно в сочетании с нейролептанальгезией), часть под наркозом, который применяют главным образом детям.

Эти больные не требуют специальной предоперационной под­готовки. Накануне операции они принимают гигиеническую ван­ну, им бреют волосы на животе, лобке и мошонке, опорожняют кишечник клизмой. Перед доставкой в операционную больному обязательно освобождают мочевой пузырь.

Ведение больного в послеоперационном периоде зависит от вида грыжи, характера оперативного вмешательства, наличия осложнений и др. Необходимо принять все меры для профилак­тики послеоперационных осложнений, особенно у лиц пожилого возраста.

После операции и выписки больного домой (при первичном заживлении раны) лицам, занимающимся умственным трудом, выдается больничный лист на срок до трех недель, затем они приступают к работе. Однако им не рекомендуется заниматься тяжелым физическим трудом в течение 2-3 месяцев.

Лицам тяжелого физического труда больничный лист может быть продлен на месяц. Затем решением ВКК боль­ной может быть переведен на более легкий физический труд на срок, предусмотренный положением о ВКК. Если больные с послеоперационными рецидивами и другими осложнения­ми не в состоянии выполнять свою профессиональную рабо­ту, то они направляются на ВТЭК для установления группы инвалидности.

Несмотря на значительное распространение у трудоспособ­ного населения, грыжи редко являются непосредственной причи­ной инвалидности. В практике врачебно-трудовой экспертизы инвалидность по поводу грыж устанавливается лицам пожилого возраста при наличии возрастных изменений в других органах. У лиц молодого и среднего возраста причинами инвалидности бывают упорные рецидивы или другие послеоперационные ослож­нения.

Консервативные методы лечения грыж в настоящее время применяются крайне редко: только при имеющихся противопока­заниях к операции и категорическом отказе больного от нее. Та­ким больным назначают ношение бандажа. Однако бандаж в области грыжи травмирует органы и ткани и не предохраняет от ущемления грыжи.

Профилактика грыж должна быть направлена на устранение причин их образования. А. П. Крымов отмечает две группы таких причин:

I. Повышающие внутрибрюшное давление:

1) расстройство акта дефекации (запоры, поносы);

2) кашель;

4) затруд­ненное мочеиспускание (стриктуры мочевого канала, аденома предстательной железы, фимоз);

5) игра на духовых инструмен­тах;

6) тугое затягивание живота;

7) тяжелые роды;

9) тяжелая физическая работа (поднятие тяжестей, переноска грузов, работа в полусогнутом или другом неудобном положении и пр.).

II. Ослабляющие брюшную стенку:

1) беременность, растя­гивающая и истончающая брюшную стенку, особенно повторная;

2) болезни, вызывающие похудение и ослабление мускулатуры тела;

3) всевозможные травмы брюшной стенки.

Профилактическим средством, предупреждающим образова­ние грыж, служит лечебная физкультура. Спортивные упражне­ния, проводимые под наблюдением врача, укрепляют мышцы пе­редней брюшной стенки.

Для предупреждения грыж в детском возрасте важное зна­чение имеет правильный уход за ребенком. Следует избегать моментов, которые повышают внутрибрюшное давление: тугое пеленание грудных детей, подбрасывание вверх при плаче и крике.

ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ

Паховые грыжи (herniae inguinales) образуются в пределах пахового треугольника, нижней стороной которого (гипотенуза) является пупартова связка, верхней (верхний катет) - горизон­тальная линия, проведенная от точки, находящейся на границе между наружной и средней третями пупартовой связки, до пере­сечения с прямой мышцей живота. Третьей стороной треугольни­ка будет перпендикуляр, идущий от лонного бугорка до пересечения с указанной выше горизонтальной линией, что соответству­ет наружному краю прямой мышцы живота.

Паховой канал расположен по косой - сверху вниз и к сере­дине. Он имеет четыре стенки и два отверстия. Переднюю стенку образует апоневроз наружной косой мышцы живота, заднюю - поперечная фасция живота, верхнюю - края внутренней косой и поперечной мышц живота и нижнюю - пупартова связка.

Наружное (подкожное) паховое отверстие образовано нож­ками апоневроза наружной косой мышцы живота, которые при­крепляются к лонному бугорку. Между ножками апоневроза рас­положены поперечные сухожильные волокна, которые ограничи­вают верхнюю (латеральную) сторону наружного пахового кольца.

Внутреннее (брюшное) отверстие пахового канала является отверстием в поперечной фасции живота и расположено соответ­ственно наружной паховой ямке (fovea inguinalis externa). У мужчин в паховом канале проходит семенной канатик, состоя­щий из семявыносящего протока, семенной артерии, вены, нерва и лимфатических сосудов, у женщин - только круглая связка матки.

Паховые грыжи делятся на косые и прямые. Косая (наруж­ная) паховая грыжа (hernia inguinalis obliqua) выходит через наружную паховую ямку и располагается кнаружи от art. epiga-strica inferior. Ход косой паховой грыжи строго соответ­ствует ходу и направлению семенного канатика, т.е. пути, по которому шло яичко в процессе опускания в мошонку. При косых паховых грыжах внутреннее отверстие пахового канала, распо­ложенное в наружной паховой ямке, не совпадает с его наруж­ным отверстием, а лежит вбок от него на 4-5 см. Чтобы выйти через отверстие пахового канала, грыжевой мешок должен прой­ти этот косой путь длиной 4-5 см, поэтому такие грыжи и на­зывают косыми.

Косые паховые грыжи могут быть приобретенные и врожден­ные. При врожденных грыжах брюшные органы входят в незаросший влагалищный отросток брюшины с лежащим на его дне яичком.

При врожденных паховых грыжах необходимо обращать вни­мание на расположение яичка в грыжевом мешке. Яичко в про­цессе своего опускания в мошонку не входит в грыжевой мешок (открытый брюшнно-паховой отросток), а только под­ходит к стенке брюшино-пахового отростка и покрывается брю­шиной.

Прямая (внутренняя) паховая грыжа (hernia inguinalis interna, medialis, directa) выходит через внутреннюю паховую ямку (fovea inguinalis media), которая является постоянным анатомическим образованием и расположена между боковой пузырно-пупочной связкой и складкой a. epigastrica inferior (plica epigastrica).

Внутренняя паховая грыжа имеет прямое направление ввиду того, что внутренняя ямка (внутреннее грыжевое кольцо) распо­ложена против наружного отверстия пахового канала. Грыже­вой мешок идет в прямом, сагиттальном, направлении, и в связи с этим такие грыжи называются прямыми паховыми.

При прямых грыжах грыжевой мешок лежит кнутри по отно­шению к элементам семенного канатика, поэтому их называют внутренними. При косых грыжах грыжевой мешок находится кнаружи, латеральнее элементов семенного канатика.

По своей этиологии прямые паховые грыжи всегда приобре­тенные и наблюдаются в основном у лиц пожилого возраста.

Иногда при скользящих грыжах внутренние органы, частич­но покрытые брюшиной (слепая кишка, мочевой пузырь), состав­ляют часть стенки грыжевого мешка. Соскальзывание этих орга­нов проходит по забрюшинной клетчатке, через грыжевые ворота.

Скользящие паховые грыжи чаще всего невправимы, грыже­вые ворота у них больше, чем обычно. У больных со скользящими паховыми грыжами отмечаются запоры, вздутие живота, боли в животе, в области грыжевого выпячивания при акте дефека­ции, частые позывы к мочеиспусканию, а также боли, отдающие в поясничную область.

Для дооперационной диагностики скользящих паховых грыж большое значение имеет рентгенологическое иссле­дование. У женщин до операции помогает поставить диаг­ноз бимануальное исследование. Однако точный диагноз скользящих паховых грыж чаще всего устанавливают во вре­мя операции.

Во время операции вместо грыжевого мешка можно вскрыть полый орган, о чем следует всегда помнить.

Косые паховые грыжи, опускающиеся в мошонку, необходи­мо дифференцировать от водянки яичка, а также от водянки се­менного канатика.

Водянка яичка (hydrocaele) развивается медленно, не причи­няя никаких болевых ощущений. Продуцируемая серозной обо­лочкой яичка жидкость скапливается в полости, образуемой яич­ком и его собственной оболочкой. По мере накопления жидкости полость водянки все больше растягивается, становится напря­женной и не вправляется в брюшную полость, яичко и придаток не пальпируются. При ощупывании семенного канатика у наруж­ного отверстия пахового канала при hydrocaele можно свободно сомкнуть пальцы у его верхнего полюса, ощущая между ними семявыносящий проток, тогда как при пахово-мошоночной грыже пальцы сомкнуть не удается.

Дифференциальную диагностику проводят также и методом диафаноскопии. В темной комнате под мошонку подводят ярко светящуюся лампочку цистоскопа. При водянке яичка растянутая от скопле­ния серозной жидкости половина мошонки превращается в светящийся ярко-розовый фонарик, на дне которого ясно различима не пропускающая свет тень яичка.

Клиническим отличием водянки семенного канатика (hydro­caele communicans) от водянки яичка является феномен опорож­нения водяночной полости по ночам, когда больной находится в положении лежа, и наполнения мешка вновь в течение дня при ходьбе. В таком случае диафаноскопия также помогает провести дифференциальную диагностику.

Кроме того, паховые грыжи необходимо дифференцировать с расширением вен семенного канатика (varicocaele), которое бы­вает преимущественно слева, где семенная вена впадает под пря­мым углом в почечную вену. При осмотре можно видеть идущие вдоль семенного канатика узлы переплетающихся между собой варикозно расширенных вен, которые высоко уходят в паховой канал. В таких случаях больные жалуются на боль по ходу се­менного канатика, отдающую в поясницу, на чувство тяжести в низу живота.

Для решения вопроса об оперативном вмешательстве при па­ховых грыжах необходимо тщательно обследовать больного, установив показания и противопоказания к хирургическому ле­чению.

По данным А. П. Крымова, паховые грыжи составляют 73,4 % всех грыж. Предложено свыше ста способов оперативных вмешательств при паховых грыжах, однако немногие из них нашли широкое применение в хирургической практике.

Задача оперативного вмешательства при паховых грыжах - ликвидация грыжевого мешка и закрытие грыжевых ворот.

Операции при косых паховых грыжах. Обезболивание чаще проводят местное 0,25 % раствором новокаина, у возбудимых лиц его можно сочетать с нейролептаналыезией, у детей - толь­ко общее.

Оперативное вмешательство состоит из следующих этапов: разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции длиной 8-12 см, на 2 см выше паховой связки; рассече­ние апоневроза наружной косой мышцы живота; отделение гры­жевого мешка от наружного лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота и от элементов семенного канатика; вскрытие грыжевого мешка я вправление содержимого в брюшную по­лость; прошивание шейки грыжевого мешка и отсечение пери­ферической его части. Пластику пахового канала проводят по одному из способов.

При пластике пахового канала чаще применяют способы Жирара, С. И. Спасокукоцкого, А. В. Мартынова, М. А. Кимбаровского, а также другие методы операций, которыми хорошо владеет хирург.

Способ Жирара (Girard) заключается в укреплении перед­ней стенки пахового канала поверх семенного канатика. Вначале подшивают узловыми шелковыми швами края внутренней косой и поперечной мышц к паховой складке поверх семенного канатика, а затем на всем протяжении разре­за - внутренний лоскут апоневроза к краю паховой связки. На­ружный лоскут апоневроза укладывают поверхвнутреннего (как полы двубортного пальто) и подшивают узловыми шелковыми швами к последнему. На подкожную клетчатку накладывают кетгутовые швы, на кожу - шелковые. Асептическая повязка на кожу, суспензорий.

По способу Спасокукоцкого внутренний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота вместе с краями внутренней косой и поперечной мышц живота подшивают к пупартовой связке одним рядом узловых шелковых швов, а на­ружный лоскут апоневроза - поверх внутреннего. Многие хи­рурги пользуются смешанным способом Жирара - Спасокукоц­кого.

Способ Мартынова сводится к образованию дубликатуры из листков рассеченного апоневроза: внутренний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота подшивают к пупартовой связке, наружный - укладывают поверх внутреннего и подшивают к по­следнему.

По способу Кимбаровского внутренний лоскут рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота и подлежащие мыш­цы прошивают снаружи внутрь, отступая на 1 см от края разре­за: вторично проводят иглу только через край внутреннего лоску­та апоневроза, идя изнутри кнаружи, затем той же нитью проши­вают край пупартовой связки; поверх внутреннего лоскута под­шивают наружный лоскут апоневроза.

Операции при прямых паховых грыжах. При прямых пахо­вых грыжах грыжевой мешок обычно имеет широкое основание, поэтому шейку мешка прошивают внутренним кисетным швом, а мешок иссекают дпстальнее лигатуры.

Пластику пахового канала проводят способом Бассини или способом Н. И. Кукуджанова.

Способ Бассини (Bassini) заключается в следующем:

1) се­менной канатик отводят кверху и кнаружи;

2) узловыми шелко­выми швами подшивают край внутренней косой и поперечной мышц вместе с подлежащей поперечной фасцией к паховой связ­ке;

3) в области лонного бугорка к пупартовой связке и надкост­нице лонной кости подшивают 1-2 швами край влагалища пря­мой мышцы живота;

4) завязав поочередно все швы, на создан­ное мышечное ложе укладывают семенной канатик;

5) поверх семенного канатика сшивают рядом узловых швов края апонев­роза наружной косой мышцы живота.

В основе способа Кукуджанова лежит принцип укрепления задней и передней стенок пахового канала; в области внутрен­них грыжевых ворот несколькими швами сшивают предбрюшинную жировую клетчатку, семенной канатик отводят кпереди, дву­мя матрацными швами прошивают поперечную фасцию с захватыванием в швы подвздошно-лонной и паховой связок, влагали­ще прямой мышцы и апоневротические волокна внутренней косой и поперечной мышц подшивают к медиальному отделу подвздош­но-лонной и паховой связок. Семенной канатик укладывают на место и поверх него сшивают в виде дубликатуры края рассечен­ного апоневроза наружной косой мышцы живота.

Операции при врожденных паховых грыжах. При врожден­ных паховых грыжах в основном применяют два способа опера­тивных вмешательств - без вскрытия пахового канала (по Ру - Оппелю) и со вскрытием пахового канала.

По способу Ру - Оппеля после рассечения кожи и подкож­ной клетчатки выделяют и вскрывают грыжевой мешок, грыже­вое содержимое вправляют в брюшную полость. Выведенный в рану грыжевой мешок перевязывают у шейки, отсекают, культю погружают в предбрюшинную клетчатку. Двумя-тремя шелковы­ми лигатурами ушивают наружное отверстие пахового канала. Узловые швы накладывают на переднюю стенку пахового капа­ла, захватывая в шов с одной стороны апоневроз наружной косой мышцы живота и подлежащие мышцы несколько выше пахового канала, а с другой - паховую связку. Этот способ применяется при небольших начальных грыжах, как врожденных, так и приобретенных.

При способе со вскрытием пахового канала доступ к грыже­вому мешку тот же, что и при приобретенных косых паховых гры­жах. По ходу семенного канатика рассекают fascia cremasterica вместе с волокнами m. cremaster и fascia spermatica interna, вы­деляют переднюю стенку грыжевого мешка и вскрывают ее у шейки. Грыжевое содержимое вправляют в брюшную полость, заднюю стенку грыжевого мешка у шейки отделяют от элементов семенного канатика, а затем рассекают в поперечном направле­нии. Шейку выделенной части грыжевого мешка прошивают шел­ковой лигатурой, перевязывают и отсекают, в рану выводят яич­ко вместе с остатком грыжевого мешка. Последний иссекают и вывертывают вокруг яичка и семенного канатика, сшив его ред­кими узловыми швами. Если грыжевой мешок больше, то его ис­секают на большом протяжении, оставляя брюшину только на семенном канатике и яичке. Пластика пахового канала по одному из способов.