Хроническая обструктивная болезнь легких. хобл (j44)

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) - болезнь, при которой происходит частичное ограничение воздушного потока в дыхательных путях. Изменения при этом необратимые, ХОБЛ представляет угрозу для жизни человека.

Основные пункты:

При тяжелом течении ХОБЛ определяют газовый состав крови.

При неэффективности терапии берут мокроту на бактериологический анализ.

Лечение

Хроническая обструктивная болезнь легких - заболевание неизлечимое. Однако адекватная терапия может снизить частоту обострений и значительно продлить жизнь пациента. Для лечения ХОБЛ используются препараты, расширяющие просвет бронхов и муколитические средства, которые разжижают мокроту и способствуют ее выведению из организма.

Для снятия воспаления назначают глюкокортикоиды. Однако длительное их применение не рекомендовано из-за серьезных побочных эффектов.

В период обострения заболевания, если доказана его инфекционная природа, назначают антибиотики или антибактериальные средства в зависимости от чувствительности микроорганизма.

Пациентам с дыхательной недостаточностью назначают кислородотерапию.

Среди хронических заболеваний легких самым распространенным является хронический обструктивный бронхит. Болезнь возникает под влиянием факторов риска, проявляется кашлем, одышкой, обильной мокротой. Поражаются бронхи и бронхиолы, ограничивается воздушный поток. Болезнь прогрессирует, появляется тяжелая хроническая дыхательная недостаточность, гипертрофия правых отделов сердца. Без лечения патологическое состояние быстро приводит к летальному исходу.

Показать всё

ХОБЛ

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) - хроническое воспалительное заболевание, возникающее под воздействием различных факторов риска, с преимущественным поражением дистальных отделов легких, паренхимы, развитием эмфиземы, проявляющееся частично обратимой бронхиальной обструкцией, прогрессированием с возникновением хронической дыхательной недостаточности и легочного сердца.

К факторам риска относятся:

1. Активное и пассивное курение. С этим фактором связано до 90% случаев заболевания. Сигареты увеличивают восприимчивость легких к патогенетическим факторам, снижают функцию легких.
2. Профессиональные вредности. Угольная, растительная, металлическая пыль быстро проникает в бронхи. У 5-25% лиц, работающих на вредных производствах, развивается ХОБЛ.
3. Наследственная предрасположенность. Развитие данного заболевания происходит из-за наследственного дефицита альфа1-антитрипсина. Из-за недостатка белка поражаются альвеолы, и формируется эмфизема.
4. Загрязненный атмосферный воздух. Выхлопные газы, промышленные отходы попадают в большом количестве в воздух, проникая в дистальные отделы легких человека.
5. Малый вес при рождении и частые заболевания дыхательной системы в детском возрасте. При формировании пороков и развитии воспаления еще в детстве сильно увеличивается риск развития ХОБЛ.

Под влиянием подобных факторов выделительная функция бронхов затормаживается, слизь в бронхах застаивается. Патогенные микроорганизмы не выводятся, размножаются, вызывая хроническую воспалительную реакцию. В результате воспаления стенки бронхов утолщаются, деформируются, просвет сужается. Скорость воздушного потока ограничивается, развивается эмфизема. Газообмен в этом участке не происходит, поэтому повышается давление в легочной артерии, развивается легочная гипертензия, затем легочное сердце.

Классификация

Классифицируется ХОБЛ по системе GOLD. Выделяют 4 стадии, разделяющиеся по степени тяжести, ограничениям скорости воздушного потока, жизненной емкости легких и симптомам:

Существует классификация ХОБЛ по морфологическим вариантам:

Существует также классификация по клиническим формам:

Характеристика	Эмфизематозная форма	Бронхолитическая форма
Основной симптом
Цвет кожи и слизистых	Розово-серый
	С малым количеством мокроты	С большим количеством мокроты
Снижение массы тела		Не характерно
На рентгенограмме	Эмфизема	Пневмосклероз
Дыхательная недостаточность, застойная сердечная недостаточность	Преобладает ДН	Прогрессируют обе
Легочное сердце	В более пожилом возрасте	В среднем возрасте
	В пожилом возрасте	В среднем возрасте

Классификация по фазам течения:

стабильная (обострения не происходит);
обострения.

Симптомы

ХОБЛ развивается задолго до появления симптомов. При воздействии факторов риска происходят изменения в тканях легких, которые спустя время проявляются определенной клиникой. А диагноз выставляется при условии, что кашель продолжается более 3-х месяцев в году, на протяжении 2-х лет и более.

Основные клинические проявления:

1. Кашель. Наиболее частый симптом, постоянный или периодический. Возникает утром или днем.
2. Мокрота. Слизистые выделения, отделяемые по утрам. При обострении имеет гнойный характер. При осложнениях, бронхоэктазах мокрота с примесью крови.
3. Одышка. Появляется спустя годы после первых симптомов. Начинается при физических нагрузках, быстро прогрессирует.

Помимо основных симптомов, больного могут беспокоить бессонница, головные боли, сонливость, потеря веса. Возникают атеросклеротические поражения сосудов, артериальная гипертензия, остеопороз и связанные с ним переломы костей. Уменьшается трудоспособность, появляется тревожность и депрессия.

Осложнения ХОБЛ:

дыхательная недостаточность;
бронхоэктазы;
ТЭЛА;
легочные кровотечения;
легочная гипертензия;
легочное сердце.

Диагностика

Своевременная диагностика хронической обструктивной болезни легких способна увеличить продолжительность жизни пациентов и существенно улучшить качество их существования. При сборе данных анамнеза специалисты всегда обращают внимание на производственные факторы и наличие вредных привычек (курение). Основной методикой диагностики является спирометрия, с помощью которой выявляются первоначальные признаки патологии.

Другие важные методы диагностики:

1. Спирометрия. Определяет дыхательную функцию.
2. Рентгенография грудной клетки. Помогает определить эмфизему.
3. КТ. Диагностирует бронхоэктазы.
4. Бронхоскопию. Дифференцирует ХОБЛ с раком легких.
5. ЭКГ. Выявляет признаки перегрузки правых отделов сердца, диагностическая бронхоскопия необходима для оценки состояния слизистых бронхов и забора анализа их секрета.
6. Общий анализ крови. Выявляет воспалительные изменения крови.
7. Исследование мокроты. Выявляет воспалительные процессы в бронхах.

ХОБЛ и бронхиальная астма

Бронхиальная астма и ХОБЛ - одни из самых распространенных заболеваний легких. И несмотря на разные механизмы развития, симптомы у них похожи. Для определения правильного лечения, требуется дифференцировать эти патологии: главным дифференциальным признаком ХОБЛ и бронхиальной астмы является обратимость легочной обструкции:

Признаки	ХОБЛ	Бронхиальная астма
Возраст начала заболевания	Средний или пожилой
Аллергические реакции
Фактор риска курение
	Постоянный	Во время обострения
	Постоянная	Приступообразная

Легочное сердце	Формируется часто в среднем и пожилом возрасте	Формируется реже и в более пожилом возрасте
Обратимость обструкции бронхов	На первых стадиях, потом нет
Рентгенографические изменения	Эмфизема, бронхоэктазы, инфильтрация	Эмфизема
Воспалительные изменения крови
Увеличение эозинофилов крови

Лечение

Лечение направлено на предотвращение прогрессирования заболевания. Основным является уменьшение воздействия факторов риска, прекращение табакокурения. Налаженный сон, правильное питание с включением в рацион витаминов и минералов, преобладанием белково-углеводной пищи, увеличит шанс на отсановку развития болезни.

Главное место в медикаментозной терапии занимают бронхолитические препараты:

1. Бронхолитики - важны в комплексной терапии ХОБЛ. Их назначают чаще для профилактики и уменьшения выраженности симптомов обструкции. Для снижения прогрессирования заболевания нужно длительное и регулярное применение.
2. Антихолинергические препараты. Назначение м-холинолитических препаратов обязательно при любой степени тяжести патологии, они обладают более долгим бронхолитическим эффектом. Препарат не оказывает отрицательного влияния на выделительную функцию бронхов. Эффективно применение ипратропия бромида - он улучшает качество сна.
3. Бэта 2-агонисты. Препараты короткого действия оказывают свое влияние в течение нескольких минут. Поэтому сразу отмечается улучшение дыхания. Происходит расслабление мускулатуры бронхов, улучшение выделения слизи. Но они не используются в качестве монотерапии. Имеют побочные реакции в виде повышения артериального давления, возбуждения, тремора рук.
4. Комбинации бронхорасширяющих лекарственных средств. Комбинация ингаляционных бэта2-агониста и антихолинергических препаратов оказывают хороший эффект, значительно увеличивая бронхиальную проходимость. При длительном и регулярном их применении снижается прогрессирование заболевания. При среднетяжелом и тяжелом течении бэта2-агонисты назначают с м-холинолитиками.
5. Теофимины длительного действия. Бронходилатирующий эффект у них относительно ниже остальных препаратов, но они могут уменьшить легочную гипертензию, усилить работу дыхательных мышц и диурез. Препараты токсичны, поэтому применяются редко.

Лечение зависит от стадии и фазы заболевания. При легком течении ХОБЛ используют ингаляционные бронходилататоры короткого действия во время приступов кашля:

ипратропия бромид назначают по 40 мкг 4 раза в день;
сальбутамол - в дозе 100-200 мкг до 4 раз в сутки;
фенотерол - в дозе 100-200 мкг до 4 раз в сутки.

При среднетяжелом, тяжелом и крайне тяжелом течении обязательно длительное и регулярное применение бронхолитиков:

тиотропия бромид в дозе 18 мкг 1 раз в сутки;
салметерол по 25-50 мкг 2 раза в сутки;
формотерол по 4,5-9 мкг 2 раза в сутки или по 12 мкг 2 раза в сутки.

При обострении в терапии применяют глюкокортикоиды, а именно преднизолон в дозе 40 мг на протяжении 10-14 дней. Продолжительный их прием не показан в связи с нежелательными побочными реакциями.

При усилении одышки, гнойном изменении характера мокроты назначают антибактериальную терапию. Препараты принимают внутрь в течении одной или двух недель. Парентерально антибиотики вводятся только при тяжелых обострениях, заболеваниях ЖКТ, искусственной вентиляции легких больного. С профилактической целью антибиотики не назначаются:

1. При неосложненном обострении препаратом выбора считают Амоксициллин, используют фторхинолоны, Амоксиклав, макролиды - Азитромицин и Кларитромицин.
2. При осложненных обострениях препаратами выбора являются фторхинолоны - Левофлоксацин, Моксифлоксацин, цефалоспорины 2-го и 3-го поколения.

Муколитики показаны только при наличии вязкой мокроты. Их эффективность невелика, но состояние в связи с лучшим отделением мокроты улучшается. Не используют при стабильном течении. Наиболее эффективны Амброксол (Лазолван), Ацетилцистеин. Прием Флуимуцила в течение 3-6 месяцев сопровождается уменьшением частоты и продолжительности обострений.

При обострении обязательным методом лечения является оксигенотерапия. Проводят ее через назальные катетеры или маску, она быстро приводит к нормализации газового состава крови. Если эффект через 30-45 минут ингаляции кислорода не достигнут, применяют неинвазивную вентиляцию легких с положительным давлением. Если она неэффективна, то проводят инвазивную вентиляцию легких.

Способы введения препаратов

Существуют различные способы доставки препаратов в организм при терапии:

ингаляционные (ипратропия бромид, тиотропия бромид, сальбутамол, фенотерол, формотерол, сальметерол);
внутривенные (теофиллин, сальбутамол);
прием препаратов внутрь (теофиллин, сальбутамол).

Существуют препараты в виде аэрозоля, порошковых ингаляторов, растворов для небулайзера. При выборе способа основываются на возможностях и способностях больного. Пожилым людям удобнее будет пользоваться аэрозолем со спенсером или небулайзером - они доставляют препарат в дыхательные пути, поскольку из-за большой одышки больной не может глубоко вдохнуть препарат самостоятельно. При легкой и средней тяжести заболевания больные пользуются чаще аэрозолем и ингалятором.

Прогноз

Прогноз в отношении выздоровления неблагоприятный. Главный критерий уменьшения прогрессирования заболевания – это отказ от курения. При действии факторов риска, пожилом возрасте, несвоевременном лечении, тяжелых сопутствующих патологиях и осложнениях наступает летальный исход.

Также следует уделять особое внимание другим респираторным инфекциям, которые могут провоцировать рецидивы ХОБЛ. Для профилактики обострений перспективным считается длительный прием специальных муколитиков, которые обладают антиоксидантной активностью.

Если больной прекращает курить и исключает прочие факторы риска, придерживается правильного питания, проводит оксигенотерапию и соблюдает все назначения врача относительно его лечения, то прогноз становится относительно благоприятным. Прогрессирование заболевания уменьшается, легочное сердце, дыхательная недостаточность и другие осложнения появляются гораздо позже, в результате продолжительность жизни увеличивается.

Поскольку ХОБЛ – это неизлечимая болезнь, то необходимо вести надлежащий образ жизни, контролировать симптомы, за счет чего можно существенно замедлить развитие недуга. Правильные профилактические критерии позволят вернуть пациенту качественные условия жизни.

2013-03-04 08:51:28

Спрашивает Сергей :

Здравствуй уважаемые доктора!У меня поставлен диагноз:ХОБЛ-2й степени,бронхоэктатическая болезнь-бронхоэктазы обнаружены в нижней доле левого легкого!Последнее назначене:дерсонвализация в районе бронхов и легких,УВЧ на ту же область,Ультразвукавые волны на ту же область,тубус носа и носоглотки!Из медикаментозного назначения:беродуал 2а вдоха /2а раза в день,симбикорт турбухаллер 1 вдох/2а раза в день,левофлксацин по 1таб(500мг)в день-пока сказали принимать 14 дней,а потом на контрольное обследование!Могу отиетить,что гнойная мокрота сократилась до 10-25грамм,самочувствие немного улучшилось!Хочу отметить что болею уже чуть больше года,но физиотерапевтический кабинет назначили впервые!
Рекомендации:санаторно курортное лечение на побережье Крыма,активное плаванье,зарядка для постурального дренажа!Так же рекомендован лечебный бронхоскоп для закрепления ремиссии.
В настоящее время полная смена образа жизни:после того как сменил сидячую работу на более подвижную,кашель меньше стал беспокоить,мокрота отходит не все время а исключительно утром в небольшом количестве.Так же после приема левофлокса гнойная мокрота уменьшилась.
Вопросы:1-как долго живут с такими диагнозами?2-на сколько адекватной можно считать данную терапию и рекомендации?3-заметил,что после приема левофлокса(почти в конце 14ти дневного приема),появилась сильная изжога,снижение аппетита и боль в эпигастральной области!Можно ли эти симптомы связать с приемом этого препарата?
Я раз в месяц посещаю участкового терапевта и раз в три месяца областного пульмонолога!Во многом они схожи,но участковый терапевт настаивает именно на смешанной терапии а именно(медикаменты и физиотерапевтический кабинет)-говорит,что эффективность лечения возрастает в разы,так ли это?
И в отместку всем-кто лечится самостоятельно сам от себя могу добавить(Люди не занимайтесь самолечением,а то будет так как у меня,вроде и вылечить можно было,а подумал,что сам справлюсь,не удалось,теперь вот мучаюсь)Все любители вкусных и цветных пилюль,советов бабушек и модных журналов простой совет,если вы почувствовали недуг отдайте свою жизнь в руки квалифицированных специалистов,иначе ваша жизнь может превратиться в ад!Врачам спасибо за будущие ответы,а таким читателям как я,здоровья крепкого,благоразумия,и в данном случае хорошего специалиста!С уважением и благодарностью,Сергей!

Отвечает Гордеев Николай Павлович :

Здравствуйте, Сергей.
Первое, с диагнозами подобного типа, при адекватной, как в вашем случае, терапии можно прожить достаточно при удовлетворительном качестве жизни.
Второе, такие явления, как изжога, снижение аппетита и т.п. диспепсии возникают примерно у 1/5 больных, принимающих левофлокс, поддаются коррекции приёмом лекарств для лечения гастрита и язвенной болезни (врач Ваш их, скорее всего, назначает) и обратимы после окончания курса.
Третье, ваш терапевт, безусловно, прав, говоря о комбинированной терапии. Её эффективность всегда выше, чем при лечении только химиотерапией. То, что Вы наблюдаетесь регулярно у двух специалистов, Вам только на пользу., т.к. есть клинический эффект от терапии. Здоровья Вам.

2011-05-16 12:40:30

Спрашивает Анна :

Добрый день. У меня такая история: В детстве в 2-недельном возрасте я переболела пневмонией. Всю жизнь постоянно кашляю, иногда с прожилками кровавыми. Несколько раз лежала с пневмонией. Врачи ставили хронический бронхит. В 26 лет забеременела. Появилась отдышка, сильный токсикоз, потеря веса. С первыми толчками ребенка появилось обильное кровохарканье. Флюорография показала легочную диссеминацию. С подозрением на туберкулез в тяжелом состоянии доставили в тубдиспансер в диагностическое отделение. Ребенка спасти не удалось. Взяли посев 3 раза, он ничего не показал. Бронхоскопия дала положительную динамику. Выкачали несколько литров гнойной мокроты. Стали давать противотуберкулезные препараты. Спустя 5 месяцев сделали КТ: после чего диагноз туберкулеза был снят, поставили новый диагноз: Синдром Вильямса-Кембелла, ХОБЛ средней степени тяжести, Генерализованные бронхоэктазы. С новым диагнозом отправили в Краевую больницу. Приехав в краевую больницу мне поставили диагноз: Бронхоэктатическая болезнь с локализацией бронхоэктазов в верхней и средней долях правого легкого, верхней доле левого легкого с пневмосклерозом долей. Вторичный обструктивный бронхит. Осложнение: ВН-II-Iст. Сопутствующее заболевание: ИДС с гиперфункцией клеточного звена.
Сейчас после первой беременности прошло уже 4 года наблюдаюсь у терапевта, лежу в больнице раз в год. Беспокоит кашель с выделением мокроты, отдышка, утомляемость. Пью постоянно отхаркивающие средства, в период обострения амоксиклав, для поддержания иммунитета бронхомунал. В следующем год планирую родить ребенка. Я бы хотела проконсультироваться с Вами по поводу лечения моей болячки и по беременности. Есть ли у меня шансы родить здорового ребенка и как мне лучше к этому подготовиться, и правильно ли я лечусь?

Отвечает Кучерова Анна Алексеевна :

Добрый день. Здравствуйте, Анна. Лечение в общих чертах правильно. Могу порекомендовать только ингаляции Лазолваном с Боржоми (или любой другой щелочной водой) посредством небулайзера (компрессионный ингалятор). Подробнее не скажу, так как мало информации - анализы крови, бак посевы мокроты, результаты спирографии. К сожалению беременность Вам противопоказана, так как будет ухудшать течение Вашего заболевания. И само заболевание крайне неблагоприятно будет влиять на беременность. Извините, но шансы выносить ребенка ничтожно малы, если вообще есть. Еще раз извините. Это мое мнение. Я бы рекомендовала Вам получить еще консультацию проф. Медведя Владимира Исаковича в НИИ ПАГ г. Киева.
Если будут вопросы - звоните 095-274-58-47.

2011-02-19 16:50:34

Спрашивает Марина :

Здравствуйте, у меня у мамы хобл 4 степени тяжести.. Она поставила на себе крест... Подсскажите пожалуйста, можно ли хоть чем-то помочь. Очень прошу.

Отвечает :

Здравствуйте, Марина! Конечно соматическое состояние Вашей мамы - очень серьезное, однако ее психологическое состояние внушает гораздо большие опасения. Вера в выздоровление составляет значительную часть успеха при лечении любого соматического заболевания, поэтому с состоянием Вашей мамы надо что-то делать. Постарайтесь заинтересовать ее окружающим, происходящими событиями, вернуть ей желание выздороветь и жить дальше. На фоне такого настроения лечение, назначенное пульмонологом, будет гораздо более эффективным. Берегите здоровье!

2010-12-07 11:49:30

Спрашивает НАДЯ :

Здравствуйте. мне поставили диагноз ХОБЛ 1 степени, мне 31 год. скажите пожайлуста это очень серьезное заболевание? какие его последствия? из-за чего возникает это заболевание? чем оно опасно? я не курю.

Отвечает Медицинский консультант портала «сайт» :

Здравствуйте, Надежда! Наиболее частой причиной развития хронической обструктивной болезни легких является хроническая бронхолегочная инфекция (часто-рецидивирующие бронхиты, повторные пневмонии и т.д.), хроническое влияние на легкие токсических веществ и газов, в результате чего нарушается реактивность бронхов, снижается их способность к расширению и повышается – к сужению, изменяется также структура и строение бронхиального дерева. Важная роль в развитии ХОБЛ принадлежит наследственной предрасположенности. Основным последствием ХОБЛ является снижение объема воздуха, поступающего в организм больного. Основными проявлениями ХОБЛ являются кашель – сухой ил с отделением мокроты, одышка. Последствиями хронической обструктивной болезни егких являются эмфизема легких, пневмосклероз, развитие дыхательной недостаточности, легочного сердца. Адекватное лечение и постоянное наблюдение врача с коррекцией факторов риска снижает темпы развития заболевания и приводит к возникновению продолжительной ремиссии. Лечением ХОБЛ занимается Берегите здоровье!

2015-06-16 20:14:17

Спрашивает Марина :

Здравствуйте! Прошла ТМ.У меня имеется медианная грыжа диска L4-L5.с пролабированием кзади в позвоночный канал на 7.3 мм.L5-S1 на 6.7мм. у меня ещё диагноз на сердце ИБС Стенокардия 3ф.кл. гипертоническая болезнь 3. ст.АГ3.риск 4(очень высокий)Атеросклиоз сосудов нижних конечностей. ожирение 4 степени после второй операции.Желудочковая и наджелудочковая экстросистолия.Пароксимальная наджелудочковая тахикардия СН2Б-3(4ФК по NYHA)ХБП 2 степени тромбэктомия из плечевой подмышечной артерии с права. ХОБЛ среднетяжёлое течение. римисия ДН0 сиптоматический эритроцитоз.остеопороз. подагра.хожу до кухни и тут же сесть надо кол в спине.бывает по месяцу обострение в паху с дивана не встаю.Вопрос?Мне что то может помочь?

2014-07-30 13:09:06

Спрашивает Наталья :

Здравствуйте. моему отцу 67 лет. стаж курения лет 40. 2 года как не курит. поставлен диагноз ХОБЛ 3ст. тяжелой степени.за последний год состояние ухудшилось после прохождения лечения в стационаре. после легкой работы по дому начинается сильный кашель, отдышка. лейкоциты -9. СОЭ 28, гемоглабин 131. чем можно снимать сильные затяжные приступы кашля? как можно помочь человеку. очень страшно смотреть как задыхается. Есть ли экстренные препараты, которые должны быть под рукой? ингаляторы пирива (в обед), серетит 2р. в день (утро и вечер), дередуал в экстренных случаях (игалятор) небулайзер с лазолваном или беродуал -1 раз в месяц по 10 дней. что еще посоветуете?подскажите с какой периодичностью принимать и как долго даксакас. с июля по январь (6 мес) принимал этот препарат.наблюдалась депрессия. можно ли как-то это побочное явление компенсировать? вентолин и пульмикорт добавить или заменить какие-то? подскажите, пожалуста, о кислородотерпии. в стационаре измеряли уровень кислорода в крови 97-98%. нужно или можно ее принимать? что скажите о физиотеррапевтическом приборе АСТЕР?

Отвечает Васкес Эстуардо Эдуардович :

Добрый день, Наталья! Об этом нужно было думать ему очень давно, когда организм мог еще перестроиться к тому, что он бросает курить. Сейчас имеем то, что имеем - грубое изменение легочной ткани, бронхов и вероятно всей сердечно-сосудистой системы! Лечение симптоматическое, и ТОЛЬКО под наблюдением лечившего врача. Никаких самостоятельных действий и не думать о том, что лечение не помогает, а то, что много сделанное раньше для того, что медицина для него оказалась бессильной.

2014-07-27 09:01:47

Спрашивает Наталья :

Здравствуйте. моему отцу 67 лет. стаж курения лет 40. 2 года как не курит. поставлен диагноз ХОБЛ 3ст. тяжелой степени.за последний год состояние ухудшилось после прохождения лечения в стационаре. после легкой работы по дому начинается сильный кашель, отдышка. лейкоциты -9. СОЭ 28, гемоглабин 131. чем можно снимать сильные затяжные приступы кашля? как можно помочь человеку. очень страшно смотреть как задыхается. Есть ли экстренные препараты, которые должны быть под рукой? ингаляторы пирива (в обед), серетит 2р. в день (утро и вечер), дередуал в экстренных случаях (игалятор) небулайзер с лазолваном или беродуал -1 раз в месяц по 10 дней. что еще посоветуете?подскажите с какой периодичностью принимать и как долго даксакас. с июля по январь (6 мес) принимал этот препарат.наблюдалась депрессия. можно ли как-то это побочное явление компенсировать? также подскажите по -поводу аэрофиллина- курс применения, кратность? вентолин и пульмикорт добавить или заменить какие-то?

Отвечает Шидловский Игорь Валерьевич :

Лечение заочно нельзя назначать. По кашлю нужно смотреть индивидуально: одним помагает лазолван, другим ацц, или ацц +лазолван (хелпекс бриз), третьим противокашлевой синекод. Во время обострений серетид надо доводить до максимума, беродуал 2 раза в день, рассмотреть необходимость дексаметазона в/ венно или в/мышечно, антибиотиков. Даксас используют или при обострениях или длительно планово при необходимости. И имейте в виду, что тахикардия есть скорее всего и сама по себе, а аэрофиллин ее еще и усиливает. Вентолин по требованию. Рассмотрите возможность кислородотерапии.

2014-07-23 11:54:27

Спрашивает Наталья :

Отвечает Нестеренко Елена Юрьевна :

Добрый день, даксас 1т х 1р/д, аэрофиллин 1т на ночь, в небулайзер вентолин, пульмикорт(сначала дышать вентолином, затем пульмикортотом.Дышать как обычно,не глубоко,иначе может появиться сильное сердцебиение).

2014-03-03 04:32:34

Спрашивает анастасия :

Здравствуйте поставили диагноз: ХОБЛ, смешанный тип, средней степени тяжести, обострение: осложнения:ДН 3 степени. подскажите смертельно ли это, т как лечить

Отвечает Шидловский Игорь Валерьевич :

3 степень ДН это уже тяжелая степень тяжести. Такое обострение может быть даже очень опасным. Лечится в условиях стационара: антибиотики, стероидные гормоны в капельницах и в ингаляторах, эуфиллин/теофиллин, бронходилятаторы типа беродуал, вентолин (в идеале через небулайзер), отхаркивающие ацетилцистеин + амброксол (в идеале и внутрь и через небулайзер), кислородотерапия, иногда лечебные бронхоскопии и др.

ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь легких) - такая патология, которая сопровождается воспалениями в органах дыхательной системы. Причинами могут быть экологические факторы и ряд других, в том числе курение. Для болезни свойственен регулярный прогресс, приводящий к понижению функциональности дыхательной системы. Со временем это ведет к дыхательной недостаточности.

Преимущественно заболевание наблюдают в возрасте 40 лет и старше. В некоторых случаях пациенты с ХОБЛ поступают в больницу и в более молодом возрасте. Как правило, это связано с генетической предрасположенностью. Также велик риск заболеть у тех, кто очень долго курит.

Группа риска

Диагноз ХОБЛ у взрослых мужчин в России наблюдается у каждого третьего, перешагнувшего рубеж в 70 лет. Статистика позволяет уверенно говорить, что это напрямую связано с курением табака. Также наблюдается четкая связь с образом жизни, а именно местом работы: вероятность развития патологии выше в том случае, когда человек трудится во вредных условиях и при большой запыленности. Сказывается проживание в промышленных городах: здесь процент заболевших выше, нежели в местах с чистой экологией.

Чаще развивается ХОБЛ у пожилых людей, но при генетической предрасположенности можно заболеть и в молодом возрасте. Связано это со спецификой генерации организмом соединительной легочной ткани. Также есть медицинские исследования, позволяющие утверждать о связи болезни с недоношенностью ребенка, так как в этом случае в организме недостаточно сурфактанта, из-за чего при рождении ткани органов не могут корректно расправиться.

А что говорят ученые?

ХОБЛ, причины развития болезни, методика лечения - все это давно привлекало внимание докторов. Чтобы иметь достаточные материалы для исследований, был произведен сбор данных, в ходе которого изучались случаи болезни у жителей сельской местности и городских обитателей. Информацию собирали российские врачи.

Удалось выявить, что если речь идет о тех, кто проживает в поселке, селе, то здесь при ХОБЛ тяжелое течение зачастую становится безрезультативным, а в целом патология мучает человека гораздо сильнее. Нередко у сельчан наблюдали эндобронхиты с гнойными выделениями или атрофией тканей. Случаются осложнения иными соматическими болезнями.

Было высказано предположение, что главная причина - низкая квалификация медицинской помощи в сельской местности. Кроме того, в селах невозможно делать спирометрию, в которой нуждаются курящие мужчины в возрасте 40 и более лет.

Многие ли знают, ХОБЛ - что это такое? Как лечится? Что происходит при этом? Во многом из-за незнания, недостаточного уровня осведомленности, из-за страха смерти больные впадают в депрессию. В равной степени свойственно это и городским жителям, и сельским. Депрессия дополнительно сопряжена с гипоксией, влияющей на нервную систему больного.

Откуда берется болезнь?

Диагностика ХОБЛ и в наши дни затруднена, так как неизвестно точно, по каким причинам развивается патология. Однако удалось выявить ряд факторов, провоцирующих заболевание. Ключевые аспекты:

курение;
неблагоприятные условия труда;
климат;
инфицирование;
затяжной бронхит;
легочные заболевания;
генетика.

О причинах подробнее

Эффективная профилактика ХОБЛ пока находится в стадии разработки, но люди, желающие сохранить свое здоровье, должны представлять, как те или иные причины влияют на человеческий организм, провоцируя эту патологию. Осознав их опасность и исключив вредные факторы, можно понизить вероятность развития заболевания.

Первое, что заслуживает упоминания в связи с ХОБЛ, - это, конечно же, курение. В равной степени негативно влияет и активное, и пассивное. Сейчас медицина с уверенностью говорит, что именно курение - это самый главный фактор развития патологии. Болезнь провоцирует как никотин, так и другие компоненты, содержащиеся в табачном дыме.

Во многом механизм появления заболевания при курении сопряжен с тем, который провоцирует патологию при работе во вредных условиях, так как здесь человек тоже дышит воздухом, наполненным микроскопическими частицами. При работе в запыленных условиях, в щелочи и паре, постоянно дыша химическими частицами, невозможно сохранить легкие здоровыми. Статистика показывает, что диагностика ХОБЛ чаще производится у шахтеров и людей, работающих с металлом: шлифовщиков, полировщиков, металлургов. Также этому заболеванию подвержены сварщики и служащие целлюлозных фабрик, работники сельского хозяйства. Все эти условия труда сопряжены с агрессивными пылевыми факторами.

Дополнительный риск связан с недостаточной медицинской помощью: у иных нет поблизости квалифицированных врачей, другие стараются избежать регулярного медицинского осмотра.

Симптоматика

Заболевание ХОБЛ - что это такое? Как лечится? Как его заподозрить у себя? Эта аббревиатура (как и ее расшифровка - хроническая обструктивная болезнь легких) и по сей день многим ничего не говорит. Несмотря на широкое распространение патологии, люди даже не знают о том, какому риску подвержены их жизни. На что обратить внимание, если предполагаете легочную болезнь и подозреваете, что это может быть ХОБЛ? Помните, что поначалу свойственны следующие симптомы:

кашель, мокрота слизистая (обычно по утрам);
одышка, вначале возникающая при нагрузке, со временем сопровождающая покой.

Если при ХОБЛ обострение, то обычно причиной тому - инфекция, что влияет на:

одышку (увеличивается);
мокроту (становится гнойной, выделяется в большем объеме).

При развитии заболевания, если была диагностирована хроническая обструктивная болезнь легких, симптомы следующие:

сердечная недостаточность;
боли в сердце;
пальцы и губы приобретают синюшный оттенок;
кости ноют;
мышцы слабеют;
пальцы утолщаются;
ногти меняют форму, становятся выпуклыми.

Диагноз ХОБЛ: стадии

Принято выделять несколько стадий.

Начало патологии - это нулевая. Она отличается продуцированием мокроты в большом объёме, человек регулярно кашляет. Функция легких на этом этапе развития болезни сохраняется.

Первая стадия - период развития болезни, при котором пациент хронически кашляет. Легкие регулярно продуцируют большой объём мокроты. При исследовании удается выявить незначительную обструкцию.

Если диагностирована среднетяжелая форма болезни, она отличается клиническими симптомами (описаны ранее), проявляющимися при физической нагрузке.

Диагноз ХОБЛ, третья стадия, означает, что становится опасной для жизни. При этой форме болезни появляется так называемое «легочное сердце». Очевидные проявления болезни: ограничение потока воздуха при выдохе, одышка часта и сильна. В некоторых случаях наблюдают бронхиальные обструкции, что характерно для крайне тяжёлой формы протекания патологии. Это опасно для человеческой жизни.

Выявить непросто

Фактически диагноз ХОБЛ ставится при начальной форме заболевания гораздо реже, чем таковая встречается в действительности. Это связано с тем, что симптомы выражены неярко. В самом начале патология нередко течет скрытно. Клиническую картину можно видеть, когда состояние прогрессирует для средней тяжести, и человек обращается к врачу, жалуясь на мокроту и кашель.

На ранней стадии нередки эпизодические случаи, когда человек откашливает большой объем мокроты. Поскольку это происходит нечасто, люди редко беспокоятся и не обращаются к врачу своевременно. К доктору приходят позднее, когда прогресс болезни приводит к хроническому кашлю.

Ситуация усложняется

Если заболевание было диагностировано и предприняты меры лечения, не всегда, к примеру, народное лечение ХОБЛ показывает хорошие результаты. Нередко осложнение происходит из-за сторонней инфекции.

При появлении дополнительного инфицирования даже в покое человек страдает одышкой. Наблюдается изменение характера отделений: мокрота превращается в гнойную. Возможны два пути развития болезни:

бронхиальный;
эмфизематозный.

В первом случае мокрота выделяется в очень больших объемах и регулярно мучает кашель. Нередки случаи интоксикации, бронхи страдают от гнойных воспалений, возможен цианоз кожных покровов. Обструкция развивается сильно. Легочная эмфизема для этого типа болезни характерна слабая.

При эмфизематозном типе одышка фиксируется респираторная, то есть сложно выдохнуть. Преобладает легочная эмфизема. Кожа приобретает розоватый оттенок серого. Изменяется форма грудной клетки: она напоминает бочку. Если болезнь пошла по этому пути, а также если были выбраны корректные препараты при ХОБЛ, для пациента высока вероятность дожить до преклонного возраста.

Прогресс болезни

При развитии ХОБЛ в качестве осложнений появляются:

пневмония;
недостаточность дыхания, обычно в острой форме.

Реже наблюдают:

пневмотораксы;
недостаточность сердца;
пневмосклерозы.

При тяжелом течении возможны легочные:

сердце;
гипертензия.

Стабильность и нестабильность при ХОБЛ

Заболевание может быть в одной из двух форм: стабильной или острой. При стабильном варианте развития никаких изменений в организме при наблюдении динамики изменений в течение недель, месяцев, найти не удастся. Можно заметить определённую клиническую картину, если регулярно исследовать пациента не менее года.

А вот при обострении всего сутки-двое уже показывают резкое ухудшение состояния. Если такие обострения случаются дважды в год или чаще, то они считаются клинически значимыми и могут стать причиной госпитализации пациента. Количество обострений напрямую влияет на качество жизни и ее длительность.

В специальные случаи выделяют больных-курильщиков, страдавших ранее от бронхиальной астмы. При этом говорят о «перекрёстном синдроме». Ткани организма такого больного не способны потреблять нужное для нормального функционирования количество кислорода, отчего резко уменьшается способность организма к адаптации. В 2011 году этот тип заболевания перестали официально выделять в отдельный класс, но на практике некоторые доктора и сегодня пользуются старой системой.

Как врач обнаружит болезнь?

При посещении доктора больному придется пройти ряд исследований, позволяющих определить ХОБЛ или найти иную причину проблем со здоровьем. Диагностические мероприятия включают в себя:

общий осмотр;
спирометрию;
пробу через бронходилятатор, включающую в себя ингаляции при ХОБЛ, до и после которых проводят специальное исследование дыхательной системы, наблюдая за изменениями показателей;
рентгенографию, дополнительно - томографию, если случай неясный (это позволяет оценить, насколько велики структурные изменения).

Обязательно собирают образцы мокроты для анализа выделений. Это позволяет делать выводы о том, насколько сильно воспаление и какого оно характера. Если речь идет об обострении ХОБЛ, то по мокроте можно сделать выводы, какой микроорганизм спровоцировал инфекцию, а также какие антибиотики против него можно применять.

Проводится бодиплетизмография, в ходе которой оценивают Это позволяет уточнить объем легких, емкость, а также ряд параметров, которые невозможно оценить при спирографии.

Обязательно берут кровь на общий анализ. Это дает возможность выявить гемоглобин, эритроциты, на фоне чего делают выводы о кислородном дефиците. Если речь идет об обострении, тогда общий анализ дает информацию о воспалительном процессе. Анализируют количество лейкоцитов и СОЭ.

Кровь также исследуют на содержание газов. Это позволяет выявить не только концентрацию кислорода, но также углекислого газа. Можно корректно оценить, в достаточной ли степени кровь насыщена кислородом.

Незаменимыми исследованиями становятся ЭКГ, ЭХО-КГ, УЗИ, в ходе которых врач получает корректную информацию о состоянии сердца, а также узнает давление в легочной артерии.

Наконец, проводится фибробронхоскопия. Это такой вид исследования, в ходе которого уточняется состояние слизистой внутри бронхов. Доктора, применяя специальные препараты, получают образцы тканей, позволяющие исследовать клеточный состав слизистой. Если диагноз неясен, эта технология незаменима для его уточнения, так как позволяет исключить прочие болезни со схожими симптомами.

В зависимости от специфики случая могут назначить дополнительное посещение пульмонолога для уточнения состояния организма.

Лечим без медикаментов

Лечение ХОБЛ - непростой процесс, требующий комплексного подхода. В первую очередь рассмотрим немедикаментозные меры, обязательные при заболевании.

полностью отказаться от курения;
сбалансировать питание, включить богатые белками продукты;
корректировать физическую нагрузку, не перенапрягаться;
снизить вес до норматива, если есть лишние килограммы;
регулярно небыстро ходить;
заниматься плаванием;
практиковать дыхательную гимнастику.

А если лекарствами?

Конечно, без медикаментозной терапии при ХОБЛ тоже не обойтись. В первую очередь обратите внимание на вакцины против гриппа и пневмококка. Лучше всего проходить вакцинацию в октябре-середине ноября, так как далее эффективность снижается, растет вероятность, что уже были контакты с бактериями, вирусами, и инъекция не обеспечит иммунный ответ.

Также практикуют терапию, главная цель которой - расширить бронхи и сохранить их в нормальном состоянии. Для этого борются со спазмами и применяют меры, уменьшающие продуцирование мокроты. Здесь полезны следующие лекарственные средства:

теофиллины;
агонисты бета-2;
М-холинолитики.

Перечисленные препараты делят на две подгруппы:

длительного действия;
короткого действия.

Первые поддерживают бронхи в нормальном состоянии до 24 часов, вторая группа действует 4-6 часов.

Медикаменты короткого действия актуальны на первой стадии, а также в будущем, если в этом возникает кратковременная потребность, то есть внезапно проявляются симптомы, которые нужно срочно устранить. А вот если такие медикаменты не дают достаточного результата, прибегают к лекарствам длительного действия.

Также нельзя пренебрегать противовоспалительными препаратами, так как они предупреждают негативные процессы в дереве бронхов. Но и использовать их вне рекомендации врачей тоже нельзя. Очень важно, чтобы доктор контролировал медикаментозную терапию.

Серьезная терапия - не повод для страха

При ХОБЛ назначают глюкокортикостероидные гормональные препараты. Как правило, в виде ингаляций. А вот в форме таблеток такие препараты хороши в период обострения. Курсами их принимают, если болезнь протекает тяжело, развилась до поздней стадии. Практика показывает, что больные боятся использовать такие средства, когда врач их рекомендует. Это сопряжено с опасениями по поводу побочного действия.

Следуете помнить, что чаще побочные реакции вызывают гормоны, принимаемые в форме таблеток или инъекций. В этом случае нередки:

остеопороз;
гипертония;
сахарный диабет.

Если же препараты назначены в форме ингаляций, их действие будет мягче из-за небольшой дозы активного вещества, попадающего в организм. Такая форма применяется местно, воздействуя в первую очередь на что и помогает избежать большинства побочных явлений.

Также нужно учитывать, что заболевание сопряжено с хроническими воспалительными процессами, что означает, действенными будут только длительные курсы медикаментов. Чтобы понять, есть ли результат от выбранного препарата, придется принимать его не менее трех месяцев, после чего сравнить результаты.

Ингаляционные формы могут вызвать следующие побочные эффекты:

кандидоз;
хриплый голос.

Чтобы избежать этого, нужно полоскать рот каждый раз после приема средства.

Что еще поможет?

При ХОБЛ активно применяют антиоксидантные препараты, содержащие комплекс витаминов А, С, Е. Хорошо зарекомендовали себя муколитические средства, так как они разжижают продуцируемую слизистой мокроту и помогают откашливать ее. Полезна а при тяжелом развитии ситуации - искусственное вентилирование легочной системы. При обострении заболевания можно принимать антибиотики, но под контролем врача.

Немалую пользу принесли селективные ингибиторы фосфодиэстеразы - 4. Это довольно-таки специфичные препараты, которые допустимо комбинировать с некоторыми средствами, используемыми в терапии ХОБЛ.

Если заболевание спровоцировано генетическим дефектом, тогда принято прибегать к заместительной терапии. Для этого применяют альфа-1-антитрипсин, который из-за врожденного порока не вырабатывается организмом в достаточной степени.

Хирургия

Профилактические меры

Какая практикуется профилактика ХОБЛ? Есть ли эффективные способы предупредить развитие заболевания? Современная медицина говорит, что предотвратить болезнь возможно, но для этого человек должен беречь свое здоровье и относиться к себе ответственно.

В первую очередь нужно отказаться от курения, а также про возможности исключить нахождение во вредных условиях.

Если болезнь уже обнаружена, ее прогрессирование можно замедлить, применяя вторичные профилактически меры. Наиболее результативными себя показали:

вакцинация, позволяющая предотвратить поражение гриппом, пневмококком;
регулярный приём назначенных врачом медикаментов. Помните, что болезнь хроническая, поэтому временная терапия не принесет реальной пользы;
контроль за физической нагрузкой. Это помогает тренировать мышцы дыхательной системы. Следует больше ходить и плавать, пользоваться методологиями дыхательной гимнастики;
ингаляторы. Ими нужно уметь пользоваться правильно, так как неверная эксплуатация ведет к отсутствию результата такой терапии. Как правило, врач в силах объяснить пациенту, как применять медикамент, чтобы это было эффективно.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ ) — медленно прогрессирующее хроническое заболевание с поражением дистальных отделов дыхательных путей, вызванным воспалительной реакцией, и паренхимы легких, проявляющимся развитием эмфиземы, и сопровождающееся обратимой или необратимой бронхиальной обструкцией.

По данным ВОЗ, распространенность ХОБЛ среди мужчин составляет 9,34: 1000, среди женщин — 7,33:1000. Преобладают лица старше 40 лет. В России, по данным официальной статистики МЗ РФ, насчитывается около 1 миллиона больных ХОБЛ. Однако по данным эпидемиологических исследований, их количество может превышать 11 миллионов человек. Имеется выраженная тенденция к увеличению этого заболевания преимущественно у женщин (у мужчин — на 25% и у женщин — на 69% за период с 1990 по 1999 год). Одновременно увеличивается смертность от ХОБЛ. Среди ведущих причин смерти в мире это заболевание находится на 6-м месте, и этот показатель удваивается каждые 5 лет.

Этиология и патогенез

ХОБЛ является следствием хронического обструктивного бронхита, эмфиземы легких и бронхиальной астмы, этиология и патогенез которых изложены ранее. Эти заболевания объединяются в одну группу — ХОБЛ — с момента, когда развивается обструкция, и ОФВ 1 становится меньше 40%. Основными этиологическими факторами ХОБЛ являются курение, загрязнение воздуха, профессиональные вредности, инфекции, семейные и наследственные факторы.

Патофизиологической сущностью ХОБЛ является повышение сопротивления дыхательных путей при бронхите и бронхиальной астме за счет первичного поражения бронхов и при эмфиземе — за счет снижения растягивающей бронхи силы и снижения скорости форсированного выдоха. При ХОБЛ нарушается нормальное соотношение легочных объемов: увеличивается остаточный объем, ФОБ и общая емкость легких. Повышенное сопротивление дыхательных путей, снижение эластической тяги легких или их сочетание приводят к увеличению времени полного выдоха, который при прогрессировании заболевания не успевает завершиться. Это приводит к увеличению ФОБ и положительному давлению в альвеолах перед началом вдоха, что сопровождается увеличением работы дыхательной системы.

При ХОБЛ ухудшается газообмен и изменяются показатели ГАК. Альвеолярная вентиляция, показателем которой является РаСO 2 , может быть повышенной, нормальной или пониженной в зависимости от соотношения дыхательных объемов и объема мертвого пространства. При нарушении вентиляции нормально перфузируемых участков легких развивается внутриклеточный сброс крови справа налево, и увеличивается Р (А-а) O 2 .

ХОБЛ характеризуется как снижением перфузии отдельных участков легких, так и легочной гипертензией в покое различной степени выраженности, и непропорционально сердечному выбросу ее увеличением при нагрузке. Легочная гипертензия обусловлена уменьшением общей площади поперечного сечения легочного сосудистого русла и гипоксической легочной вазоконстрикцией, имеющей большее значение, чем сечение сосудистого русла. Ацидоз, развивающийся при острой и хронической дыхательной недостаточности, усиливает легочную вазоконстрикцию и вызывает эритроцитоз, ухудшающий реологические свойства крови. Постоянная легочная гипертензия ведет к перегрузке правого желудочка, его гипертрофии и правожелудочковой недостаточности.

Классификация

По международным рекомендациям GOLD 2003 (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease - Глобальная инициатива по Хронической Обструктивной Болезни Легких) диагностическим критерием для всех стадий ХОБЛ является снижение отношения ОФВ 1 к форсированной жизненной емкости легких, т. е. индекса Тиффно

По степени тяжести заболевания выделяют четыре стадии. В классификации отсутствует нулевая стадия, которая характеризуется клиническими симптомами (кашлем с мокротой и наличием факторов риска), но функция легких не изменена. Эту стадию рассматривают как предболезнь, не всегда переходящую в хроническую обструктивную болезнь легких.

Классификация по степени тяжести
Стадия	Клиническая картина	Функциональные показатели
I	Легкое течение ХОБЛ характеризуется периодическим кашлем с мокротой. Одышки нет или незначительная.	ОФВ 1 /ФЖЕЛ ОФВ 1 ≥ 80% от должных величин.
II	ХОБЛ средней тяжести. У больных появляется одышка при физической нагрузке. Кашель становится постоянным с отделением мокроты. Обструктивные нарушения нарастают. Иногда развиваются обострения заболевания.	ОФВ 1 /ФЖЕЛ 50% ≤ ОФВ 1
III	Тяжелое течение ХОБЛ. Одышка нарастает и появляется при незначительной физической нагрузке, кашель с мокротой и хрипы в грудной клетке присутствуют всегда. Происходит дальнейшее увеличение ограничения воздушного потока. Обострения повторяются часто и ухудшают качество жизни пациента.	ОФВ 1 /ФЖЕЛ 30% ≤ ОФВ 1
IV	Крайне тяжелое течение ХОБЛ. Болезнь приводит к инвалидизации, обострения могут быть угрожающими жизни больных, как правило, развивается легочное сердце. Бронхиальная обструкция становится крайне тяжелой.	ОФВ 1 /ФЖЕЛ ОФВ 1 Характерна дыхательная недостаточность: РаO 2

Симптомы

Главными жалобами при хронической обструктивной болезни легких являются кашель с мокротой и одышка. Кашель вначале периодический, наблюдается утром и днем. При прогрессировании заболевания кашель становится постоянным и может развиваться ночью. Мокрота обычно слизистая, выделяется по утрам не более 40 мл. Увеличение количества мокроты и ее гнойный характер — признаки обострения заболевания. Кровохаркание обычно отсутствует. Одышка носит экспираторный характер, появляется обычно в среднем на 10 лет позже кашля и имеет различную степень выраженности. Вначале одышка возникает при обычных физических нагрузках. При прогрессировании заболевания одышка развивается при меньших нагрузках, становится постоянной и усиливается при респираторной инфекции.

При расспросе необходимо изучить анамнез курения и рассчитать индекс курильщика (ИК) (пачка/лет) по формуле:

ИК (пачка/лет) = Число выкуренных сигарет (сутки) ∗ Стаж курения (годы) / 20

ИК = 10 пачка/лет — это достоверный фактор риска ХОБЛ. Необходимо выяснить наличие других факторов риска (пыли, химических полютантов, паров щелочей и кислот), перенесенных инфекционных заболеваний (особенно ОРВИ) и генетической предрасположенности (дефицита α1-антитрипсина). При физикальном исследовании выявляют эмфизематозную ("бочкообразную") форму грудной клетки, участие в акте дыхания вспомогательных мышц. Перкуторный тон коробочный, границы легких опущены, подвижность нижнего края легких ограничена. При аускультации — дыхание ослабленное везикулярное, реже жесткое, сухие жужжащие и свистящие хрипы, усиливающиеся при форсированном дыхании.

Выделяют два клинических типа хронической обструктивной болезни легких у пациентов со среднетяжелым и тяжелым течением заболевания — эмфизематозный и бронхитический.

Эмфизематозный тип. Больных с этим типом называют "розовыми пыхтелками", так как на фоне выраженной одышки отсутствует цианоз. Телосложение при этом типе хронической обструктивной болезни легких астеническое, нередко развивается исхудание, несильный кашель со скудной слизистой мокротой. При физикальном и функциональном исследовании выявляют признаки эмфиземы легких.
Бронхитический тип. У больных с этим типом преобладают симптомы хронического бронхита. Этих больных называют "синими отечниками" потому, что для них характерны цианоз и отеки, обусловленные правожелудочковой недостаточностью. Ведущий симптом — кашель с мокротой в течение многих лет.

Основные различия типов хронической обструктивной болезни легких представлены в таблице. Эмфизематозный и бронхитический типы ХОБЛ — крайние проявления заболевания. У большинства больных есть признаки, характерные для обоих с некоторым преобладанием какого-либо одного из них.

Диагностика

Лабораторные исследования. В общем анализе крови изменения обычно не выявляют. У отдельных больных возможна полицитемия. При обострении заболевания наблюдаются нейтрофильный лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг и увеличение СОЭ. Эмфизематозный тип характеризуется снижением в сыворотке крови содержания α1-антитрипсина. В мокроте выявляют клеточный состав, характеризующий хроническое воспаление. Бактериологическое исследование позволяет идентифицировать возбудителя и определить его чувствительность к антибиотикам. Обязательно двукратное бактериоскопическое исследование для исключения туберкулеза легких. Проводят исследование газового состава крови для выявления гипоксии и гиперкапнии.

Инструментальные исследования. Исследование функции внешнего дыхания (ФВД) является обязательным для установления диагноза всем больным, даже при отсутствии у них одышки. Ранними диагностическими признаками ХОБЛ являются ОФВ 1 /ФЖЕЛ менее 70% и суточные колебания ПСВ менее 20% при пикфлуометрическом мониторировании.

Бронходилататорный тест проводят:

с β2-агонистами короткого действия (вдыхание 400 мкг сальбутамола или 400 мкг фенотерола), оценка проводится через 30 минут;
с М-холинолитиками (вдыхание ипратропия бромида 80 мкг или комбинации фенотерола 50 мкг и ипратропия бромида 20 мкг (4 дозы)), оценка проводится после 30 — 45 минут.

Прирост ОФВ 1 рассчитывается по формуле:

((ОФВ 1 дилат (мл) − ОФВ исх (мл)) / ОФВ 1 исх) ∗ 100%

Прирост ОФВ 1 >15% (или 200 мл) от должного — положительный тест, свидетельствующий об обратимости бронхиальной обструкции. При отсутствии прироста ОФВ 1 , но уменьшении одышки показано назначение бронхорасширяющих препаратов.

Первичное рентгенологическое исследование позволяет выявить изменения легких и прикорневых областей, соответствующие эмфиземе и хроническому бронхиту, и другие заболевания легких, имеющих сходные с ХОБЛ клинические симптомы (рак легкого, туберкулез). В период обострения ХОБЛ исключают пневмонию, спонтанный пневмоторакс, плевральный выпот и другие.

ЭКГ используют для исключения возможной патологии сердца, приводящей к застою в малом круге кровообращения с клинической картиной левожелудочковой недостаточности, и выявления гипертрофии правого желудочка — признака легочного сердца. ЭхоКГ используют для определения морфо-метрических параметров левого и правого желудочков и расчета давления в легочной артерии.

Бронхоскопическое исследование проводится для дифференциальной диагностики ХОБЛ с заболеваниями бронхов и легких, имеющих аналогичную симптоматику. Бронхоскопия проводится при часто повторяющихся обострениях ХОБЛ для получения секрета и бактериологического его исследования и лаважа бронхиального дерева. Бронхографическое исследование показано при подозрении на бронхоэктатическую болезнь, облитерацию мелких бронхов и бронхиол, рубцовый стеноз бронхов.

Дифференциальная диагностика. Дифференциальный диагноз проводят с раком легкого, при котором могут быть кашель с примесью крови, боли в грудной клетке, похудание и отсутствие аппетита, охриплость голоса, плевральный выпот. Диагноз рака легкого подтверждается с помощью цитологического исследования мокроты, бронхоскопии, компьютерной томографии и трансторокальной пункционной биопсии. В некоторых случаях дифференциальную диагностику проводят с хронической сердечной недостаточностью, бронхоэктатической болезнью, пневмонией, туберкулезом, облитерирующим бронхиолитом.

Лечение

Общие рекомендации. Цель лечения — замедлить прогрессирование заболевания. Одним из основных мероприятий по лечению ХОБЛ является отказ от курения, который дает более выраженное и стойкое замедление снижения ОФВ 1 Курильщикам надо помочь отказаться от этой вредной привычки: следует назначить дату отказа от курения, поддерживать больного и помогать ему осуществить это решение. Некоторым больным можно рекомендовать для борьбы с никотиновой зависимостью никотиновый пластырь или жевательную резинку с никотином, которые значительно повышают количество бросивших курить. Но только 25 — 30% больных удерживаются от курения в течение 6—12 месяцев.

При наличии вредных факторов во внешней среде, вызывающих ХОБЛ, можно рекомендовать смену профессии или места жительства. Но эти рекомендации могут доставить больному и его семье большие трудности. Рекомендуют борьбу с запыленностью и загазованностью на рабочем месте и дома, отказ от использования аэрозолей и бытовых инсектицидов.

Обязательна вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции. Полезна ЛФК для повышения толерантности к физической нагрузке и тренировки дыхательных мышц.

Медикаментозное лечение. Лечение больных хронической обструктивной болезнью легких при стабильном течении проводится бронхолитическими лекарственными средствами. Обычно используют ингаляционные броиходилататоры короткого действия: β2-агонисты (сальбутамол и фенотерол) или М-холинолитики (ипратропия бромид, тиотропия бромид), через 4 —6 часов. Не рекомендуется длительная монотерапия β2-агонистами короткого действия. Некоторым больным при недостаточности ингаляционных оронходилататоров рекомендуются теофиллины пролонгированного действия.

Лечение обострения в амбулаторных условиях. Обострение ХОБЛ проявляется усилением кашля с гнойной мокротой, повышением температуры, усилением одышки, слабостью. При легком обострении ХОБЛ увеличивают дозы и/или кратность приема бронходилататоров. Больным, не применявшим эти препараты, назначают комбинации бронходилататоров (М-холинолитиков с β2-агонистами короткого действия), а при недостаточной их эффективности назначают теофиллин.

При увеличении отделения гнойной мокроты и усилении одышки проводят антибактериальную терапию. Назначают амоксициллин, макролиды нового поколения (азитромицин, кларитромицин), цефалоспорины II поколения (цефуроксим) или респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) в течение 10 — 12 дней.

При развитии бронхиальной обструкции впервые, анамнестических указаний на эффективность лечения глюкокортикоидами предыдущих обострений и снижении ОФВ 1

Лечение обострения в условиях стационара. Показаниями для госпитализации являются следующие критерии:

ухудшение состояния больных на фоне проводимого лечения (выраженное усиление одышки, ухудшение общего состояния, резкое снижение активности);
отсутствие положительной динамики от длительного амбулаторного лечения, включающего и глюкокортикоиды, у больных с тяжелым течением ХОБЛ;
появление симптомов, характеризующих усиление дыхательной и правожелудочковой недостаточности (цианоз, набухание яремных вен, периферические отеки, увеличение печени), и возникновение нарушений ритма;
пожилой возраст;
тяжелые сопутствующие заболевания;
неудовлетворительный социальный статус.

Терапию следует начать с лечения кислородом с помощью носовых катетеров или лицевых масок 4 — 6 л/мин с фракционной концентрацией кислорода во вдыхаемой смеси 30 — 60% и увлажнением. Контроль газового состава крови должен проводиться через каждые 30 минут. РаO 2 следует поддерживать на уровне 55 — 60 мм рт. ст.

Бронхолитическая терапия. Назначают ингаляции комбинации β2-адреномиметиков и М-холинолитиков. Следует применить растворы ипратропия бромида 2 мл: 40 капель (0,5 мг) через небулайзер с кислородом в сочетании с растворами сальбутамола 2,5 — 5,0мгилифенотерола0,5— 1 мг(0,5— 1мл 10 — 20 капель) через каждые 4 —6 ч. При недостостаточной эффективности ингаляционных лекарственных средств внутривенно вводят аминофиллин 240 мг/ч до 960 мг/сут со скоростью 0,5 мг/кг/ч под контролем ЭКГ и концентрации теофиллина в крови, которая должна составлять 10—15 мкг/мл.

Если бронходилататоры недостаточно эффективны, или если больной уже принимает системные глюкокортикоиды, необходимо увеличить дозу перорального приема. Внутрь преднизолон назначают по 0,5 мг/кг/сут (~ 40 мг/сут). Возможна замена преднизолона другим глюкокортикоидом в эквивалентной дозе. При противопоказаниях к приему препарата внутрь назначают преднизолон внутривенно в дозе 3 мг/кг/сут. Курс лечения — 10— 14 дней. Суточную дозу снижают на 5 мг/сут через 3 — 4 дня до полного прекращения приема.

При появлении признаков бактериальной инфекции (увеличение объема гнойной мокроты и усиление одышки) проводят антибактериальную терапию. Возбудителями бактериальной инфекции чаще всего являются Haemophilus influenzae, Streptococcus pncumoniae, Moraxella catarrhalis, Enterococcus spp, Mycoplasma pneumoniae. Препараты выбора — амоксициллин / клавулант внутрь по 625 мг 3 раза в сутки в течение 7 — 14 дней, кларитромицин внутрь по 500 мг 2 раза в сутки или азитромицин по 500 мг 1 раз в сутки или 500 мг в первые сутки, затем по 250 мг/сутки в течение 5 суток. Возможно назначение пневмотропных фторхинолонов (левофлоксацина внутрь по 250 — 500 мг 1 -2 раза в сутки или ципрофлоксацина внутрь по 500 мг 2 — 3 раза в сутки).

При осложненном обострении ХОБЛ у пожилых больных и ОФВ 1

Отхождение мокроты. При ХОБЛ проводят лечение, направленное на улучшение отхождения мокроты. При изнуряющем непродуктивном кашле эффективен постуральный дренаж. Для разжижения мокроты применяют отхаркивающие и муколитические средства внутрь и в аэрозолях. Но такой же эффект может быть получен простым обильным питьем.

Хирургическое лечение. Существуют хирургические методы лечения ХОБЛ. Проводят буллэктомию, ослабляющую симптоматику у больных с крупными буллами. Но ее эффективность установлена лишь у бросивших курить в ближайшем периоде. Разработаны торокоскопическая лазерная буллэктомия и редукционная пневмопластика (удаление перераздутой части легкого). Но эти операции пока используются только в рамках клинических исследований. Существует мнение, что при отсутствии эффекта от всех проведенных мер следует обратиться в специализированный центр для решения вопроса о трансплантации легких.

Прогноз

Хроническая обструктивная болезнь легких имеет прогрессирующее течение. Прогноз зависит от возраста больного, устранения провоцирующих факторов, осложнений (острой или хронической дыхательной недостаточности, легочной гипертензии, хронического легочного сердца), уменьшения ОФВ 1 и эффективности проводимого лечения. При тяжелом и крайне тяжелом течении заболевания прогноз неблагоприятный.

Профилактика

Наибольшее значение для профилактики имеет исключение факторов риска, способствующих прогрессированию заболевания. Основными компонентами профилактики являются отказ от курения и профилактика инфекционных заболеваний дыхательных путей. Больные должны строго выполнять рекомендации врачей, они должны быть информированы о самом заболевании, методах лечения, обучены правильному пользованию ингаляторами, навыкам самоконтроля с помощью пикфлуорометра и принятия решения при обострении.