Избыточный рост патогенной микрофлоры в тонкой кишке. Избыточный рост бактерий в кишечнике ребёнка: краткие сведения, лечение

Синдром избыточного бактериального роста – симптомокомплекс, который возникает, если концентрация микроорганизмов в тонкой кишке превышает 10 5 клеток/мл в аспирированном содержимом.

Основными проявлениями синдрома избыточного бактериального роста являются: тошнота, урчание в животе, диарея, синдром мальабсорбции, снижение массы тела. Для диагностики синдрома производится аспирация тонкокишечного содержимого для посева; выполняются дыхательные тесты. Лечение пациентов с синдромом избыточного бактериального проводится антибактериальными препаратами.

• Эпидемеология синдрома избыточного бактериального роста

  В группе риска по возникновению синдрома бактериального роста находятся новорожденные, дети раннего возраста и пожилые люди (особенно с нарушениями питания).

  В США примерно у 20-43% пациентов с сахарным диабетом развивается синдром избыточного бактериального роста.

  Синдром избыточного бактериального роста является причиной 50% случаев неонатальной хронической диареи.

• Этиология синдрома избыточного бактериального роста

  Факторами риска возникновения синдрома избыточного бактериального роста являются:

  • Анатомические изменения в тонком кишечнике, которые способствуют задержке прохождения содержимого по пищеварительному тракту. Данные изменения возникают у пациентов со следующими заболеваниями:
    • Стриктурами кишечника,
    • Кишечными лимфомами,
  • Отсутствие илеоцекального клапана и длина оставшейся после резекции тонкой кишки менее 0,6 м у детей и менее 1,5 м у взрослых:
  • Нарушения перистальтики пищеварительного тракта:
    • Диабетические нейропатии,
    • Амилоидоз,
    • Склеродермия,
    • Гипотиреоидизм.
  • Гипосекреция соляной кислоты (основной этиологический фактор развития синдрома избыточного бактериального роста у пожилых пациентов).
  • Нарушения иммунной системы:
    • Прием иммуносупрессантов,
    • Дефицит IgA,
    • Гипогаммаглобулинемия.
  • Применение ингибиторов протонной помпы, например, омепразола, ранитидина (из-за угнетения секреции соляной кислоты).

• Клиника синдрома избыточного бактериального роста
  • Основные клинические проявления синдрома избыточного бактериального роста

    Основными проявлениями синдрома избыточного бактериального роста являются:

    • Тошнота.
    • Боли и урчание в животе.
    • Вздутие живота.
    • Диарея, стеаторея.
    • В большинстве случаев снижается масса тела.
    • У детей с синдромом избыточного бактериального роста наблюдается задержка роста.
    • В некоторых случаях синдром избыточного бактериального роста может протекать бессимптомно. При этом, у больных отмечается только снижение массы тела.
  • Осложнения синдрома избыточного бактериального роста

    Синдром избыточного бактериального роста при длительном течении приводит к недостаточности питания, дефициту витаминов (в частности витамина В 12) и микроэлементов (в частности, железа).

    При возникновении недостаточности витамина В 12 развивается макроцитарная анемия; при появлении гипоферремии – микроцитарная анемия.

• Диагностика синдрома избыточного бактериального роста
  • Методы диагностики
    • Неинвазивные методы диагностики
  • Алгоритм диагностики

    Золотым стандартом для диагностики синдрома избыточного бактериального роста является посев содержимого тонкой кишки и выявление повышенной концентрации бактерий в нем (более 10 5 клеток/мл).

    Диагностически информативными и более простыми для выполнения с технической точки зрения являются дыхательные тесты. Рекомендуется проводить три теста: водородный, с ксилозой и желчной кислотой, однако специфичность теста с ксилозой наибольшая.

    Можно определять в анализах мочи взрослых пациентов с синдромом избыточного бактериального роста уровни 4-гидроксифенилацетоновой кислоты. При этом необходимо помнить, что в 2% случаев возможно получение ложно-позитивных результатов.

• Лечение синдрома избыточного бактериального роста

  Лечение пациентов с синдромом избыточного бактериального роста стандартно проводится рифаксимином ( Альфа Нормикс) в дозе 1200 мг в сутки. Эта доза обеспечивает 60%-ный уровень деконтаминации.

  Для лечения синдрома избыточного бактериального роста также назначаются:

  • тетрациклин ( Тетрациклина гидрохлорид) - внутрь взрослым по 500 мг 4р/сут; детям до 8 лет не рекомендуется.
  • гентамицин внутрь по 50 мг/кг/сут 4-6р/сут (не более 360 мг/сут).
  • амоксициллин /клавулановая кислота ( Аугментин) - внутрь взрослым.по 250-500 мг 2р/сут; детям – по 40 мг/кг/сут 2р/сут.
  • клиндамицин ( Далацин , Клиндамицин) - внутрь взрослым по 300 мг 3р/сут; в/в 600-2700 мг/сут 2р/сут; детям – внутрь по 30 мг/кг/сут 2р/сут; в/в по 40 мг/кг/сут 2-4р/сут.
  • Амоксициллин/клавулановая кислота назначается больным сахарным диабетом.
  • Клиндамицин и метронидазол рекомендуются пациентам пожилого возраста.
  • Гентамицин значительно улучшает состояние детей в возрасте до года с синдромом избыточного бактериального роста.
  • Наблюдение за пациентом необходимо осуществлять в течение нескольких месяцев после завершения антибактериальной терапии.
  • Необходимо проводить лечение того заболевания, которое привело к возникновению синдрома избыточного бактериального роста.

• Прогноз и профилактика синдрома избыточного бактериального роста

  Профилактика синдрома избыточного бактериального роста сводится к профилактике того заболевания, которое привело к его развитию.

  Если не устранена причина, которая привела к возникновению синдрома избыточного бактериального роста, то он может рецидивировать.

Которая может быть признаком воспалительного процесса в кишечнике. Одной из причин которого, является непереносимость определенных продуктов питания или же кишечная инфекция. Также она известна как в тонком кишечнике. Именно об этом недуге мы и поговорим в нашей сегодняшней статье.

Что такое синдром избыточного бактериального роста?

Синдром избыточного бактериального роста в тонком кишечнике — инфекция, которая развивается в результате усиленного роста бактерий в кишечнике.

Причин этого явления может стать неправильное питание. Так как чрезмерное потребление продуктов, богатых углеводами, создают питательную среду для роста и размножения бактерий. К таким продуктам относятся: , полуфабрикаты, сахар, мука и другие.

Некоторые виды бактерий способны разлагать желчные соли, в результате чего развивается диарея.

В организме человека также имеются бактерии, вырабатывающие токсины . Они способны нанести вред слизистой оболочке тонкого кишечника. Поэтому снижается усвоение питательных веществ, необходимых для организма.

Симптомы усиленного бактериального роста в тонком кишечнике

Следует отметить, что синдром избыточного бактериального роста в тонком кишечнике не обладает типичным набором симптомов, характерных только для этого расстройства. Они могут быть признаками и других заболеваний. Однако для постановки верного диагноза следует обратиться к врачу.

Характерные симптомы:

• Вздутие живота
• Плохое усвоение жиров
• Непереносимость таких веществ, как лактоза, глютен , кофеин, фруктоза и т. д.
• Боли и колики в животе
• Запор
• Синдром раздраженного кишечника или воспалительные заболевания кишечника
• Хроническая усталость
• Недостаток витаминов и минералов, в особенности витамина В12
• Понос

Чем может быть вызвано избыточное размножение бактерий?

Чрезмерный рост бактерий происходит из-за нарушения естественного процесса пищеварения .

Повреждение нервных окончаний или мускулатуры кишечника способны привести к накоплению останков бактерий в тонком кишечнике, провоцируя рост их числа.

Однако существуют заболевания, влияющие на состояние мышц кишечника и размножение бактерий. Одним из таких заболеваний является диабет.

Среди других причин возникновения этой проблемы можно отметить перенесенные ранее хирургические операции на кишечнике, болезнь Крона , а также прием некоторых лекарств.

Анализы для определения синдрома

Существует анализ, который можно сделать самостоятельно, дома. Он заключается в проведении дыхательной «пробы», которая проводится натощак (после 12 часов голодания). Нужно выдохнуть воздух в воздушный шарик, после чего принять определенное количество и повторять «пробу» каждые 15 минут в течение трех часов. Это может показаться несколько сложным.

Также определить наличие этого расстройства можно по результатам анализов мочи и кала. В этом случае необходимо подробно описать врачу всю имеющуюся симптоматику.

Лечение

Однако лучше не заниматься самолечением, а обратиться за помощью к врачу. Как правило, для сокращения числа бактерий в кишечнике назначается прием

Синдром избыточного бактериального роста в кишечнике (СИБР) - патологичное состояние, вызванное заселением тонкого кишечника фекальной микрофлорой. СИБР сопровождает диарея и мальабсорбция жиров и витаминов.

Он есть следствием патологичных нарушений в кишечнике и обусловлен внедрением в толстый кишечник остатков непереваренной пищи, способствуя образованию дополнительных колоний гнилостных и дрожжевых бактерий, нарушающих работу пищевого тракта. Токсичные вещества кишечной палочки, попадая в кровь, вызывают интоксикацию, приводящую к воспалительным изменениям в пищевом тракте.

Эпидемиология

Причины СИБР

При рождении младенца его кишечник стерилен. На протяжении последующих недель пищеварительный тракт заселяется стрептококками, лактобациллами и энтерококками. Далее количество коли-бактерий в тонкой кишке резко уменьшается, а размножаясь в толстом кишечнике они становятся нормой.

При патологичном состоянии СИБР происходит цекоилеальный рефлюкс, приводящий к усилению газообразования и дополнительной стимуляции перистальтики тонкой и толстой кишок.

Факторы риска

Причинами, ведущими к появлению синдрома избыточного бактериального роста в кишечнике являются: морфологические или деструктивные особенности в тонком кишечнике, способствующие частичному торможению продвижения пищи по пищеварительной системе. К этому приводят патологические состояния при: длительном стрессе, энтеропатиях различной этиологии, постоянных воспалительных заболеваниях кишечника, холангитах и тому подобное.

Среди факторов, вызывающих патологичные изменения баланса микрофлоры тонкой кишки относят:

• нарушенное функционирование илеоцекального клапана;
• хирургические вмешательства - формирование слепой петли, холецистэктомия, резекция тонкой кишки и др.;
• заболевания пищеварительной системы, имеющие в своей основе расстройство моторики кишечника (хронические запоры, гастростаз, дуоденостаз);
• состояния вызванные патологичным изменением полостного пищеварения и всасывания (мальдигестия и малабсорбция);
• патологичные изменения поджелудочной железы, связанные с секреторной недостаточностью;
• патологические состояния желчевыводящих путей;
• постоянный пищевой дисбаланс, воспаления кишечника, дивертикулы, синдром короткого кишечника;
• имуноугнетающие патологии при СПИДе и химеотерапии, антибиотиков;
• опухоли кишечника и окружающих его лимфатических узлов
• болезнь Крона.
• целиакия.
• гипогаммаглобулинемия

Патогенез

Патогенез СИБР состоит из следующих элементов:

• Плохое всасывание липидов, протеинов, полисахаридов, витаминов приводит к угнетению функций энтероцитов и бактериальному изменению питательной среды до состояния токсичных и неадсорбируемых.
• Анаэробная флора приводит к патологическому изменению желчных кислот и исключает их из процесса пищеварения. Измененные кислоты и фрагменты углеводов провоцируют жидкий стул.
• Анаэробные микроорганизмы поглощают витамин В12, что приводят к формированию макроцитарной анемии.

Симптомы СИБР

Симптомы СИБР следующие: приступы тошноты, явления повышенного газообразования, диареи, синдром мальабсорбции , стойкое уменьшение веса тела. СИБР помогают диагностировать такие специфические исследования как: аспирация содержимого тонкого кишечника для посева и дыхательные тесты.

Симптомы разделены на две группы:

1. Абдоминальные , вызванные патологическими процессами в брюшной полости, довольно частым вздутием и урчанием в животе, иногда тошнота, возникающие через некоторое время после еды. Неустойчивость стула.
2. Общие , в основе которых лежит недостаток жирорастворимых витаминов, цианокобаламина и фолиевой кислоты, железа, приводящие к снижению работоспособности, быстрой утомляемости, бессилию, вялости, головокружениям, понижению массы тела. Для витаминодефицитных состояний характерны сухость кожных покровов, ухудшение зрения в сумерках; повышенная встревоженность, перепады настроения, нервозность.

Осложнения и последствия

Диагностика СИБР

Тщательный сбор анамнеза обеспечивает точность диагностики. Пациента подробно опрашивают о наличии функциональных заболеваний ЖКТ, сопровождаемых болями различной интенсивности в животе, метеоризмом, диареей.

Постановка диагноза - СИБР требует использования лабораторных анализов и различных методов обследований (неинвазивные, инвазивные).

Обязателен посев аспирационных масс тонкой кишки, чтобы определить вид патологической микрофлоры. Характерным диагностическим исследованием является проведение дыхательных тестов.

В копрограмме при СИБР определяются непереваренные остатки пищи, образование чрезмерного количества жира. Проводится интестиноскопия и биопсия стенок тонкого кишечника.

Дыхательный тест при синдроме избыточного бактериального роста

Тест с глюкозой . Основан на идентификации водорода выдыхаемого пациентом воздуха с помощью специального прибора. Проводится натощак. Пациент делает глубокий вдох, задерживает дыхание на 10-15 сек. Потом медленно выдыхает в тестирующий прибор. Врач-лаборант записывает показания прибора. Затем пациент выпивает раствор с добавлением глюкозы. С интервалом в 30 минут специалист троекратно проводит измерения на выдохе. Заметное увеличение показателей водорода свидетельствует о проблемах в тонком кишечнике.

Тест с ксилозой (ксилоза - углевод, который всасывается только в тонком кишечнике). При данном тесте обнаруживают измененный СО2, образование которого связано с нарушенными обменными реакциями организма пациента, вызванных СИБР.

Анализы

При постановке диагноза синдром избыточного бактериального роста рекомендованы лабораторные анализы: общий анализ крови - определение анемии (низкий гемоглобин, патологично измененные эритроциты, низкий цветной показатель), наличие воспаления (лейкоцитоз, повышенное СОЭ);

Биохимический анализ крови (повышение АлАТ, АсАТ, положительный результат С-реактивного белка).

Общий анализ мочи (наличие большого количества слизи, бактерий).

Копрологическое исследование кала (обнаруживают непереваренные остатки пищи, повышение кислотности кала и большое содержание жиров)

Бактериологический посев (выявление быстрого роста колоний патологических микроорганизмов).

Инструментальная диагностика

Интестиноскопия – эндоскопический метод. Проводник с оптическим прибором вводится в тонкий кишечник пациента для аспирации его содержимого с последующим посевом аспирата на питательную среду.

Биопсия тонкой кишки - это инструментальный захват ткани тонкого кишечника с целью микроскопического исследования. В симптомокомплексе чрезмерного бактериального роста определяются патологически измененные атрофические ворсинки в тонкой кишке.

Рентген проводится для выявления основной причины вызвавшей СИБР (дивертикула, стрикула тонкой кишки и др.).

Дифференциальная диагностика

Следует дифференцировать СИБР от целиакии и внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы. Патологические изменения очень сходны: парциальная атрофия ворсин, гиперплазия крипт, скопления лимфоцитов в собственном слое эпителия характерны для этих заболеваний. Уточнение дифференциального диагноза требует специфический исследований.

Лечение СИБР

Терапия должна носить комплексный этиопатогенетический характер. Необходимо устранить патологию, что явилась причиной возникновения СИБР.

Лечение пациентов проводится антибактериальными препаратами, витаминами, про- и пребиотиками, абсорбентами.

Решение о выборе антибиотика основывается на результатах бактериологического анализа аспирата тонкого кишечника и пробах на чувствительность патологической флоры к препаратам. Терапия пациентов с СИБР проводится антибиотиками широкого спектра действия рифаксимином в суточной дозе 1200 мг.

Взрослым активно применяются антибиотики тетрациклинового ряда, например, тетрациклина гидрохлорид - по 0,5 г 4р./сут. Противопоказан детям младше 8 лет. Побочные эффекты выражаются в виде повышенного внутричерепного давления, головокружения, слабости, аллергических проявлений, фотосенсибилизации.

Амоксициллин . Взрослым - внутрь по 0,25-0,5 г 2р./сут.; детям – по 40 мг/кг/сут 2р/сут. Возможны проявления побочных реакций – зуд, покраснение кожи, отек Квинке, анафилактический шок.

Для успешной терапии синдрома избыточного роста бактерий в кишечнике необходимо создать уникальные условия, благотворно влияющие на восстановление нормальной микрофлоры и заселение кишечника бифидо- и лактобактериями. Лекарственные средства, имеющие такие свойства, называются пре- и пробиотиков.

«Колибактерин» . В нем содержатся живые культуры штамма E.coli M–17 с антагонизмом к патогенной и условно–патогенной микрофлоре. Обычно принимают от 6 до 10 доз в один или два приема (принять препарат за 40 минут до приема пищи) на протяжении месяца.

«Бификол» . В его составе сочетаются одновременно взращенные бактерии E.coli M–17 и бифидобактерии. Суточная норма от 6 до 10 доз.

Витамины

Пациентам, имеющим проблемы с потерей веса или недостатком некоторых витаминов и минеральных веществ, назначают витаминные препараты, в состав которых входит витамин В12, аскорбиновую кислоту, жирорастворимые витамины, кальций и магний (Ундевит, Супрадин, Мульти-табс иммуно плюс, Витрум, Ревит).

Физиотерапевтическое лечение

В качестве физиотерапевтического лечения СИБР показан прием в тёплом виде минеральных гидрокарбонатно-хлоридных и натрий-кальциевых вод перорально. Они тормозят интенсивную моторику и тем самым, уменьшая частоту дефекаций. В пищеварительном тракте минеральная вода восстанавливает и корректирует различные виды обмена. Может быть рекомендован прием - Боржоми, Нарзана, Славяновской и др.

Народное лечение

Творожная сыворотка . Изготавливается из кефира, который помещают в горячую воду, где он проходит процесс разделения на творог и сыворотку. Сыворотку аккуратно сливают и применяют для эффективного лечения дисбактериоза.

Кефирная клизма . Кефир (80 г) подогревают и пред сном вводят малышу.

Черничный кисель для лечения СИБР готовят соответственно рецепту: смешивают столовую ложку черники со столовой ложкой крахмала и небольшим количеством воды. Тонкой струйкой доливают еще стакан воды и при постоянном помешивании доводят смесь до кипения. Пить кисель рекомендуется теплым.

Не­из­бежно ЭНПЖ сопровождается нарушением переваривания и всасывания нутриентов, что может привести к развитию мальабсорбции. Считается, что адекватная терапия ферментными препаратами должна компенсировать дефицит эндогенных ферментов и восстановить нормальное пищеварение. Однако на практике далеко не всегда удается легко справиться с ЭНПЖ. Основная причина этого, как правило, связана с недостаточной дозой ферментных средств или выбором малоэффективного препарата. Существует и вторая, очень серьезная причина упорного течения ЭНПЖ и низкой, на первый взгляд, эффективности ферментной терапии. Это связано с развитием синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке (СИБР), известного в англоязычной литературе как «bacterial overgrowth». СИБР мало известен широкому кругу врачей и не учитывается в лечебной тактике. Поэтому целью данной статьи было ознакомить терапевтов и гастроэнтерологов с современными подходами к коррекции СИБР при ХП. Нормальная микрофлора желудочно–кишечного тракта

С современных позиций нормальную микрофлору человека (нормофлора, микробиота) рассматривают как совокупность множества микробиоценозов, занимающих многочисленные экологические ниши (биотопы) на коже и слизистых оболочках всех полостей организма, открытых внешней среде. Общая численность бактерий у взрослого человека составляет 1015 клеток, что более чем в 10 раз превышает количество собственных клеток макроорганизма. Суще­ствую­щий в настоящее время нормативный документ «Рос­сий­ский отраслевой стандарт по дисбактериозу» предлагает следующее определение нормофлоры: это «ка­чественное и количественное соотношение разнообразных популяций ми­кробов отдельных органов и систем, поддерживающих биохимическое, метаболическое и иммунологическое равновесие макроорганизма, необходимое для сохранения здоровья человека». Из этого определения следует, что нормофлора каждого биотопа выполняет многочисленные функции не только по поддержанию его функционирования, но и гомеостаза организма в целом.

Видовой и количественный состав микрофлоры каждого биотопа желудочно–кишечного тракта (ЖКТ) достаточно постоянен вследствие влияния многочисленных защитных факторов как со стороны организма хозяина, так и собственно микробиоты:

Генетическая предрасположенность

Кислая желудочная среда

Нормальная моторно–эвакуаторная функция ЖКТ

Анатомические сфинктеры ЖКТ

Постоянный уровень внутрипросветного рН в разных биотопах

Состояние иммунной системы слизистых оболочек

Бактерицидные вещества, вырабатываемые слизистыми оболочками (лизоцим, лактоферрин и др.)

Фагоцитарная активность макрофагов слизистой оболочки

Секреторный IgA

Бактериальные колицины и микроцины (эндогенные пептидные антибиотики микробного происхождения)

Только в ЖКТ человека обитает более 400 видов бактерий – представителей 17 различных семейств. Пище­ва­рительный тракт человека заселен бактериями неравномерно.

Как видно из таблицы, самая высокая плотность микробного обсеменения в толстой кишке – около 400 различных видов. Общая биомасса микробных клеток толстой кишки составляет приблизительно 1,5 кг, что соответствует 1011–1012 КОЕ/г содержимого и составляет около 1/3 сухого веса фекалий. Именно толстая кишка в силу такой высокой обсемененности несет самую большую функциональную нагрузку по сравнению с другими биотопами. Содержание бактерий в верхних отделах кишечника колеблется в узком интервале 103–104 КОЕ/мл кишечного содержимого.

Основ­ную массу бактерий в толстой и нижних отделах тонкой кишки составляют в сумме бактероиды, эубактерии, бифидобактерии, пептострептококки, руминококки, клостридии и лактобактерии, а в верхних отделах тонкой кишки – бактероиды, лактобактерии и кокки (табл. 1). Несмотря на относительно небольшое количество микроорганизмов в проксимальной тонкой кишке их функции для жизнедеятельности этого биотопа очень важны, в частности, для поддержания просветного pН и иммунного статуса слизистой оболочки. Нормальная микрофлора ЖКТ в целом выполняет метаболические, защитные, антимутагенные и антиканцерогенные функции. Метаболические и антиканцерогенные функции ложатся в основном на флору толстой кишки, а в реализации антитоксических, защитных и иммунных функций, в поддержании колонизационной резистентности и микробного антагонизма по отношению к патогенам и условным патогенам участвует микрофлора всех биотопов. В равной мере это касается верхних отделов тонкой кишки. Под колонизационной резистентностью понимают совокупность механизмов, обеспечивающих по­стоянство видового и количественного состава микробных популяций в определенном биотопе, препятствующих размножению условно–патогенной и патогенной флоры и ее транслокации в нехарактерные биотопы и во внутреннюю среду организма. Проявлением такой транслокации микрофлоры может служить СИБР в тонкой кишке с повышением микробной обсемененности последней более 104 КОЕ/мл кишечного содержимого.

Синдром избыточного бактериального роста (синдром избыточной контаминации – bacterial overgrowth)

Как было сказано выше, нормальное содержание бактерий в верхних отделах кишечника колеблется в уз­ком интервале 103–104 КОЕ/мл кишечного содержимого, и эта величина является своего рода константой для тонкой кишки. Видовой состав микробиоты также до­ста­точно постоянен: бактероиды, лактобациллы, кокки.

Суммируя существующие определения, с нашей точки зрения можно дать следующее определение синдрома СИБР: синдром избыточного бактериального роста – это обсеменение проксимальных отделов тонкой кишки свыше 104 м.к. (КОЕ)/мл кишечного содержимого за счет условно–патогенной микрофлоры, поступающей из верхних отделов ЖКТ (или верхних дыхательных путей) или вследствие ретроградной транслокации условно–патогенных представителей микробиоты толстой кишки.

Следует подчеркнуть, что понятие СИБР в международной литературе относится к избыточному росту флоры только в тонкой, но не в толстой кишке.

Выделяют несколько основных механизмов, приводящих к СИБР. Первый механизм обусловлен гипо– или ахлоргидрией любого происхождения. Сни­жение защитного кислотного барьера позволяет микробам из ротовой полости и верхних отделов респираторного тракта колонизировать желудок и далее – тонкую кишку. В основе этого процесса могут лежать разные причины, но наиболее часто этот путь микробного обсеменения тонкой кишки возникает после резекции желудка или гастрэктомии, при длительном приеме ингибиторов желудочной секреции, при аутоиммунном гастрите, при аутоиммунных заболеваниях, таких как пернициозная анемия и склеродермия.

Второй механизм развития СИБР обусловлен нарушением так называемого «клиренса кишечника», т.е. нарушением способности тонкой кишки элиминировать попавшие в нее патогенные или условно–патогенные микроорганизмы. Нарушение клиренса происходит при снижении активности защитных механизмов, поддерживающих постоянство микробиоты тонкой кишки: угнетение двигательной активности, снижение синтеза бактерицидных веществ и секреторного IgA, снижение фагоцитарной функции макрофагов слизистой оболочки тонкой кишки и др.

Третий механизм связан с ретроградной транслокацией микрофлоры из толстой кишки в тонкую вследствие недостаточности илеоцекального клапана при воспалении или мо­торных нарушениях толстой кишки. Почти любое гастро­эн­терологическое заболевание может привести к развитию СИБР.

Методы оценки СИБР

Диагностика СИБР весьма сложна, т.к. методы забора содержимого тонкой кишки слишком трудоемкие. Для этой цели разработан простой и удобный метод по определению концентрации водорода в выдыхаемом воздухе после углеводной нагрузки глюкозой или лактозой (дыхательный водородный тест) . При наличии СИБР уровень водорода в выдыхаемом воздухе высокий за счет образования микробных метаболитов в тонкой кишке. Этим же методом можно мониторировать результаты лечения различными препаратами, подавляющими рост избыточной флоры в тонкой кишке. Метод дешев, прост в исполнении, однако, к сожалению, не имеет широкого распространения в России.

Хронический панкреатит и СИБР

По данным J.E. Dominguez–Munoz, СИБР встречается у 40% больных ХП и является одной из наиболее частых причин, приводящих к недостаточной эффективности ферментной заместительной терапии.

Таким образом, ХП сопровождается:

Нарушением процессов переваривания и всасывания

Развитием избыточного бактериального роста в тонкой кишке

Нарушением моторной функции ЖКТ

Первоначальное нарушение полостного пищеварения при ХП путем взаимодействия сложных механизмов усугубляется нарушением мембранного пищеварения, а все участвующие механизмы действуют по принципу порочного круга.

Лечение синдрома избыточного бактериального роста

Следует иметь в виду, что СИБР является не самостоятельной патологией, а лишь вторичным синдромом, сопутствующим многим патологическим состояниям. Если при нарушениях микробиоты толстой кишки, как правило, отсутствуют четко выраженные клинические симптомы, то при СИБР обычно имеют место метеоризм, нарушения стула, иногда выраженная диарея. Вместе с тем, все указанные симптомы не специфичны, и связать их однозначно с СИБР не представляется возможным. В контексте данной статьи метеоризм, диарея, стеторея могут в равной мере быть следствием и ЭНПЖ, и СИБР.

В любом случае, микробные нарушения как в толстой, так и в тонкой кишке всегда вторичны, поэтому для их коррекции необходимо прежде всего устранить вы­зы­вающие их негативные факторы (например, лекарственные или экологические влияния) или проводить лечение основного заболевания. Важно подчеркнуть, что коррекция СИБР не является самоцелью и проводится:

При невозможности устранить его причину

При действии постоянного агрессивного фактора (например, химиотерапия)

В качестве дополнительной меры, при недостаточной эффективности лечения основного заболевания, вызвавшего эти нарушения.

Идеальной иллюстрацией этих положений является СИБР, развивающийся на фоне ЭНПЖ. В идеале при назначении адекватной дозы ферментных препаратов восстанавливается переваривание и дополнительная коррекция СИБР не требуется. Однако СИБР является одной из наиболее частых причин, приводящих к недостаточной эффективности ферментной заместительной терапии. В одном из исследований влияние терапии Креоном на СИБР (по данным водородного дыхательного теста) оценивали у 15 пациентов с ЭНПЖ при ХП. Этим больным в течение 2 мес. проводили терапию Креоном 100–150 тыс. МЕ в сутки. У большей части (65% – 10 больных) по данным повторного водородного теста СИБР был ликвидирован, у 53% (8 больных) – исчез метеоризм, у 73% (11 больных) было улучшение самочувствия, но сохранялись диспептические симптомы.

Исходя из вышесказанного назначение адекватных доз эффективных ферментных средств (Креон 25000–40000 МЕ с каждым приемом пищи) должно быть терапией первой линии при заболеванях поджелудочной железы с ЭНПЖ с СИБР или без него. При ее недостаточной эффективности показано назначение препаратов для устранения микробного роста в тонкой кишке. Лечебная тактика при микробных нарушениях зависит от степени их выраженности, наличия клинических проявлений, транслокации бактерий в другие биотопы. В ряде случаев при наличии СИБР возникает необходимость проведения «селективной микробной деконтаминации кишечника». Это понятие подразумевает проведение санации ки­шеч­ника (деконтаминации) препаратами, селективно подавляющими рост чужеродной флоры и не влияющими на нормофлору. С целью деконтаминации применяют не­сколько групп средств:

Антибактериальные препараты

Непатогенные грибы

Спорообразующие препараты на основе представителей транзиторной флоры

Микробные метаболиты.

Антибиотики

Оптимальный антибактериальный препарат для деконтаминации тонкой кишки и устранения СИБР должен отвечать следующим требованиям:

Иметь минимальную абсорбцию из кишечника

Создавать высокую концентрацию в полости кишки

Обладать селективностью (должен подавлять чужеродную флору и не влиять на нормофлору

Иметь широкий спектр антимикробного действия, включая аэробов и анаэробов

Иметь минимум побочных эффектов и быть безо­пасным

Иметь доказанную клиническую эффективность

Одним их новых в России и наиболее интересным со всех трех точек зрения препаратом является производное рифамицина – препарат рифаксимин (Альфа–нормикс). Это не абсорбируемый (<1%) при приеме внутрь антибиотик, достигающий высоких концентраций в слизистой оболочке ЖКТ.

Препарат не действует вне ЖКТ, т.е. является местнодействующим кишечным антисептиком. Рифа­кси­мин хорошо переносится, имеет минимум побочных эф­фек­тов и не вызывает бактериальной резистентности. Препарат имеет широкий спектр антибактериального действия против грамположительных (Enterococcus spp, M. tuberculosis, Streptococcus pyogenes, Streptococcus faecalis, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus) и грамотрицательных (Escheri­chia coli, Shigella spp, Salmonella spp, Yersinia enterocolica, Proteus spp, Vibrio cholerae) аэробных бактерий и грампо­ло­жительных (Clostridium perfrigens, Clostridium difficile, Peptococcus spp, Peptostreptococcus spp) и грамот­ри­цательных (Bacteroides spp, Bacteroides fragilis, Helico­bacter pylori) анаэробов . Такой спектр действия определяет те­ра­певтические возможности препарата. Таким образом, ри­фак­симин удовлетворяет всем основ­ным требованиям, предъявляемым к идеальному антибактериальному препарату. Он с успехом используется при острых кишечных инфекциях, для санации толстой кишки при «дисбактериозе», для коррекции СИБР, при антибиотико–ассо­ции­ро­ванных поражениях кишечника и при печеночной энцефалопатии. При СИБР, доказанном с помощью водородного дыхательного теста, рифаксимин применяется по 400 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней. При этом уровень выдыхаемого водорода снижается в 3–5 раз уже к третьему дню лечения, что свидетельствует о быстрой санации тонкой кишки.

В течение долгого времени для лечения СИБР при разных патологиях использовались разные антибиотики (тетрациклины, линкомицин, ампициллин и др.), которые не обладают селективностью, не действуют на анаэробную флору, быстро всасываются из ЖКТ и имеют широкий спектр побочных эффектов (в том числе антибиотико–ассоциированную диарею) и подавляют нормофлору. Для демонстрации эффективности рифаксимина было проведено двойное слепое исследование, подтверждающее приоритет рифаксимина перед тетрациклином при СИБР. В этом исследовании СИБР в двух группах больных оценивали по водородному дыхательному тесту и определяли пик экскреции водорода в выдыхаемом воздухе и общую концентрацию водорода после нагрузки глюкозой до и через 3 дня после окончания курса антибиотика. Было показано, что при равных начальных уровнях водорода его пик после нагрузки глюкозой, равно как и общая концентрация в выдыхаемом воздухе после лечения, был достоверно ниже у больных, получавших рифаксимин, по сравнению с группой, получавшей хлортетрациклин.

Из других эффективных антибактериальных средств можно назвать производные оксихинолонов, нитрофурановые низкоабсорбируемые призводные (нифуроксазид) и нитроимидазолы (метронидазол, тинидазол). Хотя последняя группа всасывается из толстой кишки, но, тем не менее, применение ее эффективно, главным образом, при контаминации анаэробными микроорганизмами. Длитель­ность курса деконтаминации при СИБР составляет 12–14 дней.

Непатогенные грибы

При непереносимости антибактериальных препаратов возможно и эффективно назначение средств на основе непатогенных дрожжевых грибков рода S. boulardii. В то же время S. boulardii не подавляют рост облигатных микроорганизмов в полости кишки и устойчивы к действию соляной кислоты. При ежедневном приеме они обнаруживается во всех отделах ЖКТ, в том числе в тонкой кишке. Эти дрожжи являются для человека транзиторной флорой, поэтому через 2–5 дней после окончания приема препарата полностью выводятся из организма без побочных явлений. Препарат не всасывается из просвета ЖКТ и является местнодействующим кишечным антисептиком. Анти­ми­кроб­ное действие S. boulardii было установлено in vitro и in vivo в отношении возбудителей кишечных инфекций (Cl. difficile, сальмонелл, шигелл, иерсинний), простейших (лямблий и ряда) условно–патогенных микроорганизмов (патогенных кокков, грибов, клебсиелы и др.), способных приводить к развитию СИБР.

Спорообразующие апатогенные антибактериальные средства также могут применяться при СИБР, как альтернатива антибиотикам в случае их непереносимости. К этой группе относятся лекарственные препараты на основе сенной палочки Вacillus subtilis и сходного с ней микроорганизма В. cereus. Споровые микроорганизмы являются для человека транзиторной флорой, поэтому быстро элиминируются из кишечника после прекращения приема. Меха­низм действия этих препаратов обусловлен образованием кислых метаболитов в процессе жизнедеятельности и снижением рН на всем протяжении кишечника, за счет чего ингибируется рост условно–па­тогенной флоры. Кроме то­го, эти средства синтезируют ряд пищеварительных фер­ментов, частично компенсируя снижение собственной ферментной активности кишки при повреждении бактериями и их токсинами. Курс лечения при СИБР составляет 10–14 дней. Более длительный курс нежелателен, т.к. В. cereus способны вырабатывать энтеротоксины, провоцирующие диарею.

Микробные метаболиты

Дополнительным средством, восстанавливающим микрофлору преимущественно тонкой кишки, является микробный метаболит хилак форте. Основными биологически активными компонентами, входящими в состав хилака форте являются короткоцепочечные жирные кислоты (КЖК) и молочная кислота, полученные из сахаролитических и протеолитических представителей нормальной кишечной микрофлоры. Концентрация биологически активных веществ в одной капле препарата соответствует действию соответствующих метаболитов из 1010 бактерий. Механизм действия хилака форте на нормализацию состава и функций микробиоты и на восстановление деятельности кишечника опосредована входящими в него компонентами. Содержащиеся в препарате КЖК обеспечивают слизистые оболочки дополнительной энергией, способствуют регенерации по­врежденных эпителиальных клеток кишечной стенки, улучшают трофику слизистой. Влияние кислых метаболитов (КЖК, молочной кислоты) обеспечивает регуляцию внутрипросветного рН, что приводит к ингибированию роста патогенов и условно–патогенов на всем протяжении кишечника.

Таким образом, тактика лечения ХП с СИБР должна строиться следующим образом:

Адекватная ферментная терапия (Креон 75000 МЕ и более в сутки)

Деконтаминация тонкой кишки: антибактериальная терапия (рифаксимин)

Микробные метаболиты

Нормализация микробиоценоза толстой кишки про– и пребиотиками (при необходимости)

Устранение моторных нарушений – дуоденальной гипертензии, ускоренной пропульсии (при необходимости).

Синдром избыточного бактериального роста в тонком кишечнике (СИБР, от англ. Small Intestinal Bacterial Overgrowth — SIBO) — это скорее проявление основного кишечного заболе­вания, чем самостоятельное заболевание, оно может возникнуть при любых нарушениях, изменяющих ми­крофлору кишечника.

Ранее сообщалось об идиопатической форме SIBO. Однако этиопатогенез дан­ного заболевания не выяснен, поэтому по-прежнему не установлено, существует ли истинный идиопатический чрезмерный рост микрофлоры или нет. Известны сле­дующие последствия возникновения SIBO:

• нарушение всасывания питательных веществ (в том числе кобаламина и, возможно, таурина) и жидкости вследствие дисфункции ферментов микроворсинок кишечника;
• изменение проницаемости слизистой оболочки;
• деконъюгация желчных кислот;
• гидроксилирование жирных кислот.

Патогенные процессы, лежащие в основе идиопатической формы заболевания, не выяснены. Одним из возможных механизмов может являться наруше­ние толерантности здоровой микрофлоры просвета кишечника.

Диагноз синдрома избыточного бактериального роста ставится в том случае, когда количество бактерий в верхнем отделе тонко­го кишечника составляет больше 10 5 колониеобра­зующих единиц (КОЕ) (всех бактерий) или 10 4 КОЕ (всех облигатных анаэробов) на мл кишечного сока. Вначале данные значения были приняты и для детей; однако, после проведения ряда исследований было предположено, что «здоровая» популяция бактерий у них имеет более высокое значение. Установлено также, что у здоровых детей тонкий от­дел кишечника населяет большее число бактерий, по сравнению с данным показателем у взрослых. Таким образом, критерий диагностики SIBO, применяемый в медицине, не подходит для всех подряд, и во многих случаях может привести к постановке оши­бочного диагноза. Более правильным будет диагно­стировать два разных нарушения. Вторичный SIBO является признаком другого, основного заболевания кишечника, которое является истинной причиной увеличения числа бактерий. С другой стороны, идиопатические случаи правильнее называть диареей, реа­гирующей на применение (ARD), по­скольку единственными выявленными признаками в данном случае являются положительная ответная ре­акция на антибактериальную терапию и достижение ремиссии на фоне применения антибиотиков.

Вторичная форма SIBO и идиопатическая форма ARD

Потенциально причиной развития вторичного синдрома избыточного бактериального роста могут быть многие заболевания. Если па­тологией является частичная непроходимость кишеч­ника, то в анамнезе болезни будут отмечены частые рецидивы тонкокишечной диареи, потеря веса и по­ложительная реакция на эмпирическое применение антибактериальных препаратов. При всех подобных состояниях логично предположить, что произойдет увеличение численности бактерий, хотя лишь в немно­гих исследованиях отмечена важность возникновения чрезмерного роста бактерий, и SIBO рассмотрен в ка­честве причины появления клинических признаков за­болевания. И даже если в процессе диагностики будет выявлено присутствие вторично возникшего SIBO, на практике диагностические усилия лучше всего скон­центрировать на выявлении основного заболевания.

Точная причина и предраспола­гающие факторы не выяснены; однако, было высказа­но предположение о наличии связи между дефицитом IgA или нарушением его регуля­ции. Тем не менее дефицит IgA определялся не во всех случаях идиопатической ARD, поэтому патогенез синдрома избыточного бактериального роста, скорее всего, при таких нарушениях более сложен. Другими гипотезами являются присутствие возбуди­телей латентной инфекции (энтеропатогенной Е. coli или клостридий) или нарушение иммунологической устойчивости к нормальной микрофлоре кишечника. Никаких прямых доказательств, поддерживающих ту или иную гипотезу, пока нет.

Симптомы синдрома избыточного бактериального роста

Наиболее распространенные признаки, проявляющи­еся при обоих синдромах, — это хроническая диарея, вызванная поражением тонкого кишечника, и потеря веса или же отставание в развитии. Другими симпто­мами являются: рвота, изменения аппетита (анорек­сия, полифагия), выраженные урчание и абдоминальный дискомфорт. Важно тщательно изучить анамнез болезни, так как это, очевидно, поможет выявить основную причину (например, можно выяснить, что ранее была прове­дена хирургическая на ЖКТ). Следует про­вести пальпацию органов брюшной полости, в ходе которой можно обнаружить такую причину вторично­го SIBO, как, например, частичная кишечная непро­ходимость, хотя в случаях идиопатической ARD это неинформативно.

Диагностика

Вторичный SIBO можно диагностировать при по­мощи ряда тестов, но важнее всего выявить основное заболевание. Экзокринную недостаточность подже­лудочной железы можно диагностировать с помощью оценки ТПИ в сыворотке крови, в то время как час­тичная обструкция может быть выявлена в ходе диаг­ностической визуализации.

Тем не менее, хотя реакция на антибактериальные препараты является очень важным диагностическим признаком, прежде всего следует провести тщатель­ную оценку полученных результатов обследования, чтобы исключить присутствие основного заболева­ния, особенно такого, которое может быть причиной развития вторичного SIBO.

Диагностические тесты при синдроме избыточного бактериального роста. Существуют как прямые, так и косвенные диагностические тесты, но ни один из них пока не был одобрен для применения у домашних больных, а общепринятые диапазоны значений нор­мы не установлены, поэтому результаты подобных тестов следует интерпретировать с осторожностью. Основным прямым тестом является бактериальное культивирование дуоденальной пробы с последующей количественной оценкой числа бактерий. Косвенны­ми анализами являются оценка содержания водорода в выдыхаемом воздухе и биохимический анализ сыво­ротки крови.

В настоящее время золотым стандартом диагно­стики SIBO является культивирование дуоденальной пробы, причем наиболее часто приводимая в литера­туре верхняя граница нормы для количества бактерий в тонком отделе кишечника составляет 10 5 КОЕ/мл; однако, достоверность подобного значения сомни­тельна, поскольку у здоровых были установле­ны и описаны более высокие показатели. Кроме того, взятие пробы из двенадцатиперстной кишки является технически сложной и дорогостоящей процедурой, поэтому редко проводится в повседневной практике.

Поскольку у вышеуказанного диагностического теста есть определенные ограничения, были адаптированы косвенные методы диагностики, используемые в клинической практи­ке для больных. Можно провести оценку концен­трации водорода на выдохе как после контрольного кормления больного, так и натощак. Однако эти протоколы используются далеко не везде, и чаще все­го с научной целью. Последние годы для диагностики SIBO используют метод определения кон­центрации кобаламина и фолатов в сыворотке крови. Существует теория о том, что многие виды бактерий синтезируют фолиевую кислоту, в то время как дру­гие бактерии способны связывать кобаламин. Поэто­му увеличение количества бактерий в тонком отделе кишечника у больных может либо повысить уровень фолиевой кислоты, либо понизить уровень кобалами­на в сыворотке крови, либо вызвать изменения обо­их показателей. Однако оценка данных изменений не является чувствительным и специфическим методом для постановки диагноза SIBO у собак, а также это не позволяет дифференцировать диарею при ARD от на­рушений функции кишечника другой этиологии. Та­ким образом, значение определения уровня фолиевой кислоты и кобаламина для диагностики SIBO, и осо­бенно ARD, остается пока под вопросом. Тем не менее эти тесты все-таки имеют ценность при диагностике нарушений абсорбции витаминов.

Не так давно появились тесты, с помощью которых в сыворотке крови можно выявить деконъюгированные желчные кислоты. Желчные кислоты синтезируются в печени, конъюгируются с глицином или таурином и за­тем выделяются в кишечник через желчные протоки. Определенные виды бактерий (Clostridium, Bacteroides) деконъюгируют желчные кислоты, которые затем аб­сорбируются в тонком кишечнике. Выявленные от­клонения от нормы в определенной степени отражают состояние микрофлоры кишечника; однако, недавно проведенные исследования позволили предположить, что в диагностике идиопатической формы ARD этот метод обладает ограниченным применением.

Суммируя вышеизложенное, можно сделать за­ключение о том, что ни один из имеющихся в насто­ящее время диагностических тестов не может быть рекомендован для определения ни вторичного SIBO, ни идиопатической формы ARD. При подозрении на вторично возникший SIBO диагностику необходи­мо направлять в сторону выявления основного за­болевания, являющегося причиной нарушения роста бактериальной флоры. Так как ни с помощью коли­чественной оценки бактерий после культивирования, ни путем проведения косвенных тестов невозмож­но достоверно выявить нарушения, реагирующие на антибактериальные препараты, а также вследствие малозначимой корреляции между всеми данными ме­тодами, их использование при диагностике идиопати­ческой ARD не рекомендуется.

Лечение синдрома избыточного бактериального роста

Лечение при выявлении вторичного SIBO необходимо направить на устранение основного заболевания, если это возможно, например провести хирургическую резекцию пораженных тканей кишечника, явивших­ся причиной частичной обструкции, или назначить ферменты при экзокринной недостаточности под­желудочной железы (ЭНПЖ). Экспериментальные исследования показали, что численность бактерий в кишечнике при ЭНПЖ сразу же уменьша­ется при монотерапии ферментами поджелудочной железы (возможно, вследствие того, что ферменты обладают бактерицидным действием; кроме того, про­исходит уменьшение объема субстрата, необходимого для бактерий). Это позволяет предположить, что воз­можно спонтанное устранение SIBO на фоне терапии ферментами. Тем не менее в некоторых случаях все же приходится прибегать к использованию антибактери­альных препаратов. При идиопатической ARD соот­ветствующие антибактериальные средства рекомен­дуется назначать вначале 4-недельным курсом. При рецидиве синдрома избыточного бактериального роста может потребоваться их более длительное применение; причем во многих случаях необходимо продолжительное (а иногда и пожизнен­ное) назначение антибиотиков для поддержания до­стигнутой ремиссии.

Вопрос о выборе антибактериального препарата при синдроме избыточного бактериального роста пока остается спорным; в большинстве случаев идиопа­тической ARD наиболее эффективен окситетрациклин в дозе 10-12 мг/кг перорально каждые 8 часов; клини­ческую ремиссию часто удается поддерживать с помо­щью длительного назначения препарата в низкой дозе (10 мг/кг п/о 1 раз в сутки). Другими препаратами вы­бора являются тилозин или метронидазол. Интересно, что при назначении окситетрациклина значительного уменьшения численности бактерий не происходит, и, несмотря на исчезновение симптомов, вскоре разви­вается устойчивость к данному антибиотику. Таким образом, механизм его действия не выяснен. Эти пре­параты могут оказывать селективное влияние на раз­ные виды бактерий в кишечнике так же, как действуют пребиотики. С другой стороны, у некоторых препара­тов из группы тетрациклинов отмечается положитель­ный иммуномодулирующий эффект. Кроме того, низ­кие дозы одного и того же антибиотика при синдроме избыточного бактериального роста (например, из класса группы макролидов) могут подавлять адгезию бактерий к стенке кишечника, не оказывая при этом бактерицидного или бактериостатического действия. При идиопатической ARD препаратом первого выбо­ра является окситетрациклин; однако, эффективное его применение при вторичном SIBO вызывает сомне­ния. Возможно, использование таких препаратов, как тилозин или метронидазол, будет более оправданно и результативно, поскольку они по спектру активности в большей степени перекрывают те микроорганизмы, ко­торые, вероятнее всего, присутствуют при вторичном SIBO. Более того, Marks в своей работе поста­вил под сомнение целесообразность долговременного назначения препаратов из группы тетрациклинов в связи с быстрым ростом бактерий, устойчивых к этим антибиотикам. Часто использу­ют фторхинолоны при синдроме избыточного бактериального роста, например ципрофлоксацин, с це­лью эффективного лечения заболеваний, вызванных грамотрицательными бактериями; их также можно на­значать больным при подобных заболеваниях.

Дополнительный метод лечения, заключающийся в кормлении легкоусвояемой пищей с низким содер­жанием жиров и с пребиотиками (например, фрукто- лигосахариды), можно рекомендовать как при вто­ричном SIBO, так и при идиопатической ARD. Такое питание может оказывать регулирующий эффект на микрофлору ободочной кишки; однако, значимое воз­действие на патогенные бактерии, населяющие тон­кий отдел кишечника, маловероятно; на сегодняшний день имеется ограниченное количество данных, по­лученных в клинических условиях, подтверждающих эффективность данного метода лечения.

Прогноз

Прогноз при синдроме избыточного бактериального роста зависит от природы основного заболевания и успешности проводимого лечения. Прогноз при идиопатической ARD осторож­ный; во многих случаях после прекращения лечения возникает рецидив, после чего требуется более дли­тельное или даже пожизненное лечение. Однако в других случаях для поддержания ремиссии необхо­димо лишь периодическое курсовое назначение анти­бактериальных препаратов. Иногда, по мере взрос­ления больного, возникает спонтанное улучшение при синдроме избыточного бактериального роста.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург