5. Клиническая картина и диагностика острого паротита. Общеклинические, лабораторные и инструментальные методы исследования, применяемые в диагностике заболевания Начало заболевания, как правило, острое. Больной предъявляет жалобы на слабость, недомогание, вялость и

2. Общие вопросы патогенеза острого воспаления брюшины. Клиническая картина и диагностика перитонита. Общеклинические, лабораторные и инструментальные методы исследования, применяемые в диагностике заболевания Начало заболевания проявляется признаками заболевания

Клиническая картина Хронический гастрит очень часто возникает у больных с гастроэнтерологической патологией. В данном случае он будет выражен воспалением слизистой желудка; сопутствующие факторы – нарушение моторной, секреторной и некоторых других функций. Очень

Причины возникновения острого пиелонефрита Как следует из определения заболевания, воспалительный процесс в почках (пиелонефрит) могут вызывать различные микроорганизмы. Слово «инфекция» происходит от латинского ificio, что в переводе означает «вношу что-либо вредное,

Разновидности острого пиелонефрита При описании острого пиелонефрита пользуются следующими классификациями:1. В зависимости от причины, вызвавшей заболевание, различают:? бактериальный пиелонефрит, когда патологический процесс инициирован бактериями;? грибковый

Клинические варианты острого пиелонефрита Перейдем к описанию характерных особенностей каждого клинического варианта заболевания.Острый серозный пиелонефрит характеризуется менее тяжелым течением по сравнению с гнойным пиелонефритом.Клиническая картина

Клиническая картина хронического пиелонефрита Клиническая картина хронического пиелонефрита зависит от фазы заболевания, т. е. от состояния воспалительного процесса – его активной формы (обострения) и неактивной формы (ремиссии).Различают две формы течения обострения

Лечение острого пиелонефрита легкой и средней степени тяжести Препараты первого ряда:? таблетированные фторхинолоны (левофлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин);? пенициллины (амоксициллин + клавуланат).Препараты резерва:? таблетированные

Лечение тяжелого и осложненного острого пиелонефрита При тяжелом и осложненном пиелонефрите необходима госпитализация.Препараты первого ряда:? парентеральные фторхинолоны (левофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин);? пенициллины (амоксициллин +

Профилактика острого пиелонефрита Профилактика первичного пиелонефритаДля того чтобы предупредить первичный пиелонефрит, необходимо эффективно лечить острые (острая респираторная вирусная инфекция, ангина, аднексит, кариес и др.) и хронические заболевания

Ведущие специалисты в области нефрологии

Бова Сергей Иванови ч - Заслуженный врач Российской Федерации,заведующий урологическим отделением - рентгено-ударноволнового дистанционного дробления камней почек и эндоскопических методов лечения, ГУЗ «Областная больница №2», г. Ростов-на-Дону.

Летифов Гаджи Муталибович - зав.кафедрой педиатрии с курсом неонатологии ФПК и ППС РостГМУ, д.м.н., профессор, член Президиума Российского творческого общества детских нефрологов, член правления Ростовского областного общества нефрологов, член редакционного совета «Вестника педиатрического фармакологии нутрициолгии», врач высшей категории.

Турбеева Елизавета Андреевна — редактор страницы.

Книга: «Детская нефрология» (Игнатова М. С.)

Патогномоничным синдромом ИМС, включая и пиелонефрит, оказывается сочетание лейкоцитурии с бактериурией. Выраженность пиурического мочевого синдрома при различных вариантах ИМС может значительно варьировать, однако только присутствие этого признака позволяет с достаточной убедительностью говорить о микробно-воспалительном процессе в ОМС.

Другие признаки заболевания чрезвычайно полиморфны, и появление их в большой мере связано с теми предрасполагающими моментами, которые способствовали фиксации микроорганизмов в ОМС, а также выраженностью защитно-компенсаторных реакций, которые развиваются при встрече микро- и макроорганизма.

Все многообразные случаи развития микробновоспалительного процесса в мочевой системе могут быть условно разделены на заболевания с манифестным началом и со «случайным» обнаружением патологии. Во вторую группу могут быть отнесены дети, у которых лейкоцитурия и бактериурия обнаружены при диспансеризации, проведении исследования мочи в связи с заболеванием кого-то из членов семьи, эпидемиологических обследованиях.

Эта группа составляла несколько более 1/4. больных, находящихся по поводу различных форм пиелонефрита в отделе нефрологии нашего института (табл. 66), причем «случайное» обнаружение превалировало у детей с так называемым «первичным» пиелонефритом.

Когда пато логия выявлялась случайно, при последующем обследовании обращали на себя внимание симптомы интоксикации (той или иной степени выраженности) в виде бледности, теней под глазами, астении, гипотонии мышц, снижения аппетита и массы тела.

При манифестном начале заболевания первые проявления чаще всего отмечались в виде признаков инфекционного заболевания: подъема температуры, нередко до 38 °С и выше, озноба, головной боли, болей в животе. Болевой синдром имел характер абдоминального и поясничного, причем с помощью тепловидения, как правило, документируется повышение местной температуры тела - в области поясницы. В большей или меньшей степени выражены дизурические расстройства.

Интенсивность их зависит от вовлеченности в процесс нижних мочевых путей и мочевого пузыря. Длительность и интенсивность болевого и дизурического синдромов, так же как и температурная реакция, зависят от возраста ребенка, сопутствующих патологических процессов, своевременности и интенсивности противовоспалительных мероприятии, предпринятых по поводу заболевания.

Даже если ИМС не распознана, но назначены антибиотики, манифестация заболевания очень быстро уменьшается. Нераспознанность причины заболевания, а отсюда и неадекватность проведенного лечения нередко способствуют в дальнейшем затяжному, скрытому развитию болезненного процесса.

При выраженной манифестации болезненного процесса, особенно если имеются дизурические проявления и моча видимо изменена, родители срочно обращаются за медицинской помощью, своевременно проводится обследование, включающее анализ мочи, что позволяет поставить правильный диагноз. Однако у детей, особенно до 3-летнего возраста, назначение лечения нередко предшествует диагностическим процедурам.

Болевой и даже дизурический синдромы ретроспективно интерпретируют неправильно - диагностика усложняется. В процессе обследования ребенка при любом лихорадочном заболевании, особенно с подозрением на ИМС, обязателен срочный анализ мочи. Для пиелонефрита характерно сочетание лейкоцитурии и бактериурии, но могут отмечаться и различной степени выраженности протеинурия, эритроцитурия.

Последняя, как правило, наблюдается при пиелонефрите, наслаивающемся на дизметаболическую нефропатию. Макрогематурия появляется при папиллярном некрозе, который может осложнять бурно протекающий микробно-воспалительный процесс в почечной ткани. Нарастание протеинурии свойственно рецидивирующему пиелонефриту, особенно если имеются признаки почечного дизэмбриогенеза. В этих случаях может быть выражен «синдром сочетанной патологии», когда в патологический процесс вовлекаются не только тубулы и интерстиций, но и гломерулы.

Бывают случаи, когда при латентном течении пиелонефрита временно отсутствует лейкоцитурия. Для выявления скрытого процесса в почках продолжают пользоваться преднизолоном и физиотерапевтическими процедурами, но такой же или близкий по сути эффект в виде появления лейкоцитурии иногда получают после «естественной» провокации, возникающей в связи с обследованием при помощи рентгеноконтрастных методов. Обязателен сбор мочи для исследования после экскреторной урографии и цистографии.

При изучении мочевого синдрома большое внимание в течение длительного времени обращалось на наличие так называемых «активных лейкоцитов». В настоящее время в достаточной мере ясно, что дифференциальнодиагностическое значение их минимально. Наличие этих клеток в мочевом осадке говорит лишь о выраженной активности процесса.

Значительно большее значение имеет обнаружение при морфологическом исследовании осадка преимущественно нейтрофильной лейкоцитурии. При бактериологическом исследовании мочи, полученной из «средней струи», полностью исключить загрязнение флорой из окружающей среды невозможно, поэтому в определенных случаях предполагается брать для исследования мочу, полученную при катетеризации мочевого пузыря.

Исследование мочи, взятой путем надлобковой пункции пузыря, становится необходимым:

1) у тяжело больного ребенка, когда необходимо срочно поставить точный диагноз;

2) при обструктивных процессах в уретре или в мочевом пузыре.

Отсутствие патологической бактериурии в момент обследования больного не исключает микробно-воспалительного процесса в почечной ткани. Однако дифференциальный диагноз между интерстициальным процессом в почечной ткани, связанным с микробной флорой или абактериальным, предусматривает определение не только степени бактериурии и флоры, высеваемой из мочи, но и титра АТ к стандартным или аутоштаммам бактерий, которые выявлены у того или иного больного.

Характер антителообразования у детей с пиелонефритом может быть различным: быстрым, интенсивным, с наличием диагностических титров с первых дней заболевания и постепенным снижением по мере стихания активности микробно-воспалительного процесса.

Нередким оказывается медленное нарастание титра АТ, который в начальном периоде болезни не является диагностическим и только по мере развития заболевания приобретает диагностическое значение. И, наконец, третий вариант - слабое, вялое, с невысоким титром АТ.

Именно поэтому абсолютного значения для диагностики пиелонефрита титр АТ к эшерихиям иметь не может, точно так же как и дифференцирование пиелонефрита от инфекции мочевыводящей системы на основании абсолютных показателей тигра АТ к Е. coli весьма затруднительно.

В связи с этим продолжается поиск методов, основанных на особенностях иммуногенеза пиелонефрита, которые могли бы дать дифференциально-диагностические критерии при разграничении микробно-воспалительного процесса в почках от воспалительных изменений в нижних мочевых путях. В этом плане несомненно заслуживает внимания метод определения в моче покрытых антителами бактерий, апробированный В. А. Нахабой и соавт. (1985).

Метод основан на имеющихся в литературе сведениях, что при пиелонефрите бактерии, попадающие в мочу, как правило, покрыты АТ, а микроорганизмы из нижних мочевых путей не покрыты АТ («голые»). Нельзя не согласиться с мнением, что при дифференциальной диагностике пиелонефрита от инфекции мочевых путей следует обращать внимание на выраженность общих защитных реакций организма.

В связи с этим J. Pylkkanen и соавт. (1984) при изучении «естественного развития» ИМС у детей в качестве критериев дифференциальной диагностики пиелонефрита от воспаления нижних мочевых путей выбирают:

1) повышение ректальной температуры до 39 °С и выше;

2) повышение СОЭ до 35 мм/ч и выше;

3) повышение уровня С-реактивного белка до 25 мг/л и более;

4) снижение концентрационной способности почек с использованием нагрузки вазопрессином.

Большую информацию о вовлечении в патологический процесс тубулоинтерстициальной почечной ткани дают показатели, изменение которых непосредственно связано с нарушением функции того или иного отдела нефрона. В этом отношении значимы стойкая протеинурия и аминоацидурия.

Особенности протеинурии учитываются при дифференцировании пиелонефрита от гломерулонефрита [Махлин Н. В. и др., 1984]. При дифференцировании уровня вовлечения в патологический процесс ОМС при выраженной его инфекции следует обращать внимание на показатели аммонио- и ацидогенеза, которые, как правило, снижаются при пиелонефрите, но могут оставаться неизмененными при воспалении нижних мочевых путей.

Изменения гематологических показателей редко может иметь дифференциально-диагностическое значение. Правда, при остром течении и выраженной активности процесса отмечается нейтрофилез при повышенном содержании лейкоцитов в периферической крови, увеличивается СОЭ. Анемизация с явлениями белково- и железодефицитного состояния может быть у ребенка с длительным часто рецидивирующим пиелонефритом.

В отличие от микробно-воспалительного процесса в нижних мочевых путях при пиелонефрите в той или иной мере изменяются показатели белкового и липидного метаболизма, а также обмена мукоидных соединений. Находит все большее распространение ферменто- диагностика пиелонефрита, главным образом, исследование в крови и моче изоферментов лактатдегидрогеназы.

При подозрении на наличие пиелонефрита обязательно рентгеноконтрастное исследование. Оно позволяет определить наличие обструктивной уропатии, способствующей фиксации микроорганизмов в почечной паренхиме, выявить начинающееся склерозирование почечной ткани и ответить на ряд вопросов, связанных с функциональным состоянием почек.

Проводимая параллельно с экскреторной урографией микционная цистоуретерография позволяет получить не только информацию о наличии рефлюксов, но и данные об анатомических и функциональных особенностях мочевого пузыря. Следует обращать внимание на наличие вагинального заброса, который выявляется, как правило, при наличии ИМС.

При подозрении на дисфункцию мочевого пузыря обязательны урофлоуметрия и использование других методов исследования уродинамики нижних мочевых путей [Державин В. М. и др., 1984]. Все шире в нефрологическую практику входит цистоскопия. Правда, не следует забывать, что обнаружение цистита у ребенка не исключает наличие и пиелонефрита.

Довольно широкое распространение при исследовании больных с пиелонефритом находит нефросцинтиграфия. Сообщается о высокой информативности компьютерной томографии при диагностике ренальной инфекции .

Все шире входит в практику эхолокация для динамического наблюдения за больными с пиелонефритом . Инструментальные методы исследования не исключают значимости лабораторных тестов при исследовании функционального состояния почек у детей с пиелонефритом.

Ограничение тубулярных функций: снижение концентрации, показателей аммонио- и ацидогенеза при нормальной КФ - свидетельствует о тубулярном типе нарушения функции почек, что свойственно пиелонефриту. Однако лабораторные показатели свидетельствуют о суммарной функции почек, поэтому при исследовании больных с пиелонефритом важно использование инструментальных методик, позволяющих раздельно оценивать функцию почек.

Вазографические методики при пиелонефрите не популярны, однако при развитии гипертензии они необходимы. Ренографические исследования и динамическое сканирование выявляют прежде всего асимметричность поражения почек.

При постановке диагноза сложности могут быть объединены в две группы:

1) дифференциальная диагностика между инфекцией мочевыводящего тракта и пиелонефритом;

2) дифференциальная диагностика между пиелонефритом и ИН абактериального происхождения. В табл. 67 даны основные параметры диагностики.

Пиелонефрит является одним из наиболее распространённых воспалительных процессов почек: им болеют в настоящее время или перенесли его когда-то в прошлом примерно 10% людей. Чаще него встречаются только инфекционные заболевания верхних и нижних отделов дыхательной системы. Этот недуг может появиться не только как осложнение какой-либо патологии, но и как самостоятельное воспалительное явление.

Что такое пиелонефрит

Пиелонефритом считается воспалительный процесс, вызванный патогенными микроорганизмами, вследствие которого одновременно либо последовательно поражаются лоханка, чашки и почечная паренхима, особенно соединительная ткань последней. Чистый нефрит (воспаление только клубочков) и изолированный пиелит (поражение лоханочно-чашечной системы) в жизни практически не встречаются. Инфекционный процесс очень быстро переходит из соединительной (интерстициальной) ткани на стенку лоханки, а оттуда - в паренхиму. Поэтому правильно говорить об их совместном заболевании - пиелонефрите.

Мозговое и корковое вещество составляют паренхиму почки; именно она вместе с чашками и лоханками воспаляется при пиелонефрите

Болезнь может иметь острое или хроническое течение. Этим видом бактериального почечного воспаления страдают 35–45% всех урологических пациентов. Женщины болеют пиелонефритом впятеро чаще представителей мужского пола, что связано с анатомическим строением их уретры: она короткая и широкая, вследствие чего инфекция по ней легко проникает в мочевой пузырь, а затем поднимается и в почки. У большинства пациенток патология начинает развиваться в молодом возрасте, часто одновременно с началом половой жизни, во время беременности или после родов.

Женский мочеиспускательный канал широкий и короткий по сравнению с мужским, поэтому инфекция по нему легко поднимается в мочевой пузырь и выше, в почки

Прежде всего у человека поражается соединительная ткань мочеобразующего органа, позже канальцы нефронов, а в последнюю очередь - клубочки. Рассматриваемую болезнь следует отличать от интерстициального почечного воспаления иной природы, в частности, аллергического, при котором не бывает патологических изменений в элементах органа.

Виды острого пиелонефрита

Клиническая картина острого воспалительного заболевания почек зависит от формы его протекания. Так, если пиелонефриту не предшествовало какое-нибудь заболевание мочевыводящих органов, то он является первичным. Как правило, такие пациенты указывают на перенесённый в недавнем прошлом грипп, ОРВИ, тонзиллит. Или в момент обращения к врачу они имеют у себя хронические инфекционные процессы (воспаления уха, горла или носа, гинекологические проблемы или болезни органов пищеварительной системы).

В том случае, когда пиелонефрит развился на фоне любой урологической патологии, он называется вторичным. Например, такому воспалению почек способствуют:

• посторонние образования в мочевых путях (камни, опухоли);
• врождённые пороки развития мочевыводящих органов;
• затруднения пассажа урины, вызванные преградой в уретре, мочеточниках или почках;
• новообразования предстательной железы;
• явление, при котором биологическая жидкость течёт из пузыря обратно в мочеточник (называемое в медицине пузырно-мочеточниковым рефлюксом);
• стриктуры (сужения мочеточников и уретры) и т. п.

Нарушение пассажа мочи по типу пузырно-мочеточникового рефлюкса имеет 5 степеней тяжести и способствует развитию вторичного пиелонефрита

Итак, первичный пиелонефрит начинает развиваться в здоровой почке, а вторичный возникает при болезненно изменённой мочевыводящей системе. Симптомы процесса в том и в другом случае будут заметно разниться: вторичный пиелонефрит характеризуется более ярко выраженными местными проявлениями, что значительно облегчает постановку диагноза.

Как первичное, так и вторичное воспаление почек может протекать в простой (серозной) либо гнойной форме. Последняя часто представляет собой осложнение первой и включает апостематозный нефрит, почечный карбункул и абсцесс. Приблизительно у каждого второго больного встречается сочетание указанных гнойных явлений.

Исходом острой формы пиелонефрита при адекватном и своевременном лечении бывает полное выздоровление, а при отсутствии либо недостаточности терапии болезнь принимает хроническое течение.

Главные клинические признаки острого серозного пиелонефрита

Для клиники острого пиелонефрита характерна классическая триада признаков, присутствующая как при серозном, так и при гнойном его типах:

1. Проявления общей интоксикации.
2. Болевые ощущения.
3. Расстройства работы мочевыделительной системы.

Клинические признаки этой патологии могут изменяться зависимо от состояния иммунной системы человека, его возраста, пола и наличия сопутствующих заболеваний. Первичный острый пиелонефрит отличается преобладанием общих проявлений, а вторичный - местных.

Общая интоксикация

При пиелонефрите неизбежно происходит проникновение в организм токсинов, выделяемых поражёнными инфекцией почками. Больного при этом беспокоят такие явления:

• слабость;
• тошнота, рвота, иногда жидкий стул;
• «скачущий» пульс;
• постоянная жажда;
• сухость слизистой оболочки рта;
• лихорадка с высокой температурой (39–40 °С), сопровождающаяся сотрясающим ознобом и проливным потом;
• боли в голове, мышцах и суставах;
• потеря аппетита.

Следует учесть, что не обязательно и не всегда тяжесть симптомов общей интоксикации прямо пропорциональна степени воспалительных изменений в почках. У маленьких детей и стариков, ослабленных другой какой-либо патологией лиц, когда собственного иммунитета явно недостаточно, клинические проявления пиелонефрита могут быть слабо выражены, искажены или совсем отсутствовать. У таких пациентов воспаление почек протекает по образу и подобию общего тяжёлого инфекционного заболевания или даже сепсиса. Важно: при остром серозном воспалении почек не бывает отёков и повышения кровяного давления, что отличает его от гипертонии.

Характер почечных болей

Боль тупого или ноющего характера в районе низа спины может появиться вместе с первым подъёмом температуры или через несколько дней после него. На стороне воспалённой почки наблюдается резкая болезненность позвоночно-рёберного угла; передняя брюшная стенка напряжена. Симптом Пастернацкого, как правило, положителен - постукивание по спине пациента на уровне 12-го ребра вызывает у больного дискомфортные ощущения.

Симптом Пастернацкого при большинстве видов пиелонефрита положителен - перкуссия поражённой почки резко болезненна

Болевой синдром усиливается при ходьбе или других движениях, характеризуется различной интенсивностью, наблюдается постоянно либо в виде приступов. Для вторичного пиелонефрита, спровоцированного затруднением вывода мочи из почки, типичны чрезвычайно болезненные колики. Приступы сильнейшей острой боли в поясничной области сменяются периодами затишья и спада температуры. Но если препятствие оттоку урины сохраняется, через несколько часов кажущегося облегчения человека снова начинает атаковать болезнь.

При некоторых осложнённых формах острого пиелонефрита сгустки гноя могут закупоривать мочеточник; в этих случаях характер ощущений может имитировать почечную колику. Иногда боль при этом бывает настолько сильной, что вынуждает пациента занять положение на боку с поджатыми к животу коленями - так называемый псоас-симптом, вызванный спазмом мышц поясницы.

Иногда почечная колика вынуждает человека лежать на боку с поджатыми к животу ногами; любое изменение этого положения тела причиняет сильные страдания

Крайне редко острый серозный пиелонефрит проходит без болей в почках, человек ощущает лишь тяжесть в пояснице. Как правило, такие пациенты страдают сахарным диабетом или нервно-психическими расстройствами.

Расстройства мочевыделения

Мутная из-за большого количества лейкоцитов, бактерий или примеси гноя моча - главный признак всех видов острого пиелонефрита. Поскольку очень частым спутником вторичного воспаления почек является цистит, то к картине болезни присоединяются его следующие симптомы:

• боль и резь во время акта мочеиспускания - дизурия;
• учащённые позывы к мочеиспусканию - поллакиурия;
• обильное выделение урины в ночное время суток - никтурия;
• присутствие крови в моче - гематурия.

Появление примеси крови в моче - повод для немедленного обращения к урологу

Вследствие того, что при остром пиелонефрите больной сильно потеет, общий суточный объём выделяемой мочи бывает снижен по сравнению с нормой (олигурия). При вторичном типе заболевания преобладают признаки спровоцировавшей воспаление почек урологической патологии.

Как проявляется острый гнойный пиелонефрит

Все виды гнойного поражения почек имеют более яркую клиническую симптоматику и тяжёлое течение. Они опасны для жизни своими возможными осложнениями, требуют немедленной госпитализации больного в урологический стационар и интенсивной терапии. Эти формы имеют свои симптоматические особенности, отличающиеся от таковых при серозном пиелонефрите.

Апостематозный нефрит

Апостематозным нефритом называется гнойное воспаление в паренхиме почки с образованием в ней многочисленных мелких абсцессов (апостем).

При апостематозном нефрите в паренхиме почки появляется множество гнойничков

Течение этого вида заболевания волнообразно. Одновременно с усилением тяжелейших симптомов общей интоксикации активизируется боль в поясничной области; такое состояние продолжается 15–50 минут. Затем температура снижается, человек обильно потеет, и боли в почке стихают. Приступы могут атаковать пациента несколько раз в день.

Содержащая бактерии и гной моча, периодически накапливаясь в лоханке, попадает из почки в общий кровоток. Скачки температуры и пульса - не что иное, как бурная реакция организма на проникновение в кровь шлаков. Период временного улучшения самочувствия знаменует собой нейтрализацию токсинов. Затем цикл повторяется; этим объясняется волнообразный характер апостематозного нефрита.

Карбункул почки: главные признаки

Карбункул представляет собой гнойно-некротический воспалительный процесс в корковом слое почки, характеризующийся образованием инфильтрата - локального накопления клеточных частиц крови.

Карбункул почки опасен вскрытием нарыва и развитием тяжёлых осложнений

Нарыв может вскрыться внутрь органа - в лоханку, или наружу, в околопочечную клетчатку. Последняя ситуация чревата серьёзнейшими осложнениями - гнойным паранефритом и разлитым перитонитом.

Существуют две разновидности клинического течения почечного карбункула:

1. Картина болезни напоминает таковую при апостематозном нефрите. Для этого типа тоже характерно волнообразное течение: чередование подъёма и спада температуры с соответственным усилением и ослаблением боли в поражённой почке.
2. Местные симптомы практически незаметны, почка почти не болит. Зато ярко выраженные признаки общей интоксикации, перечисленные выше, побуждают врачей ошибочно госпитализировать таких пациентов в инфекционное или хирургическое отделение с подозрением на пневмонию, грипп или какое-нибудь воспалительное заболевание брюшной полости.

Абсцесс почки - тяжелейшая и самая редкая форма острого пиелонефрита. При таком недуге образуется ограниченное расплавление ткани органа, на месте которого впоследствии формируется полость, наполненная гноем. Для него характерны такие же признаки, какие имеются при апостематозном нефрите и карбункуле почки - общая интоксикация и боли над поясницей.

Основным отличием является температурная реакция: гипертермия при абсцессе держится постоянно, допустимы лишь небольшие колебания в пределах одного градуса на протяжении суток. Боли носят интенсивный, непрекращающийся характер; у человека наблюдается псоас-симптом. Разгибание ног невозможно по причине резчайшей боли в пояснице на поражённой стороне.

Абсцесс почки - самая опасная разновидность гнойного пиелонефрита

Хронический пиелонефрит

Хронический пиелонефрит, так же как и острый, по происхождению бывает первичным и вторичным. Он протекает в виде смены периодов обострений и ремиссий и может иметь два вида:

1. Быстропрогрессирующий. Болезнь часто и длительно обостряется, периоды ремиссии кратковременны и практически не ощутимы. Пиелонефрит стремительно прогрессирует, в итоге быстро наступает хроническая почечная недостаточность (ХПН).
2. Рецидивирующий. Заболевание развивается очень медленно. Непродолжительные фазы обострения чередуются с довольно длительными ремиссиями. При таком характере болезни клинические признаки в период затишья отсутствуют, и пиелонефрит протекает без симптомов. Иногда патология имеет настолько стёртое течение, что обнаруживается случайно во время обследования пациента по какому-либо другому поводу.

Видео: пиелонефрит - воспалительное заболевание почек

Таблица: частота в процентах признаков быстропрогрессирующего и рецидивирующего вида болезни

Симптомы и протекание хронического пиелонефрита

Симптомы у хронического воспаления почек гораздо менее выражены, чем у острого, и зависят от стадии болезни - обострения (активной фазы) или ремиссии (стихания). Течение первой из них аналогично таковому при остром серозном пиелонефрите. Вне обострения больной обычно чувствует себя удовлетворительно. Некоторые пациенты предъявляют такие жалобы:

Мутная моча с хлопьями - явный признак нездоровья мочевыводящей системы

Перечисленные симптомы наблюдаются нечасто, выражены слабо либо могут совсем отсутствовать, особенно у детей, пожилых людей и у больных с нарушениями обмена веществ. По клиническим признакам выделяются несколько форм хронического воспаления почек.

Таблица: формы и симптомы хронического пиелонефрита

Видео: острый и хронический пиелонефрит

Пиелонефрит - воспалительный процесс с широкой и разнообразной гаммой проявлений, среди которых превалируют признаки общего отравления организма, болезненность почек и расстройства мочевыделительной функции. Не все характерные симптомы недуга бывают выражены достаточно ярко. Протекает болезнь часто в стёртой форме, потому диагностируется трудно. Если пиелонефрит не распознать и не вылечить в острой стадии, то неминуемо он перейдёт в хроническую, которая через 10–20 лет закончится полным сморщиванием почек и недостаточностью их функции.

В клинической картине острого пиелонефрита принято различать общие и местные группы симптомов.

К первой группе относятся не специфичные, характерные для большинства инфекционных заболеваний проявления, имеющие место у 80% пациентов. Это прежде всего повышение температуры до высоких цифр (39-40° С). Температурная кривая характеризуется быстрым подъемом, а затем имеет постоянный или интермиттирующий характер. Лихорадка часто сопровождается потрясающим многократным ознобам или обильным потоотделением, головной болью (преимущественно в лобной области), артралгиями и миалгиями. В периоды между приступами гиперпирексии температура может снижаться до нормальных значений или остается субфебрильной. Характерны тошнота, рвота, как проявления общей интоксикации, слабость, вялость, адинамия, чувство разбитости. Больных беспокоит жажда и сухость во рту.

К местным симптомам относится прежде всего боль, с локализацией в поясничной области, иррадиирующая вниз по ходу мочеточника. в бедро, в более редких случаях - в верхнюю часть живота или спину. Большинство больных указывают на тупой и разлитой характер боли, отмечая усиление болевого синдрома в периоды повышения температуры. Иногда дебют острого пиелонефрита может напоминать типичную почечную колику, которая, в отличие от истинной, протекает на фоне выраженной интоксикации. Весьма часто боль в поясничной области сопровождается дизурическими проявлениями, что является следствием вовлечения в процесс мо-чевыводящих путей или сопутствующего цистита.

Наиболее часто появление боли совпадает с началом лихорадочного периода, однако у части больных они возникают спустя неделю, а иногда и две после начала заболевания.

При общем осмотре кожные покровы обычной окраски иногда определяется умеренная бледность. При тяжелом течении острого гнойного пиелонефрита характерны симптомы дегидратации: снижение тургора кожи, сухость кожных покровов, сухой обложенный язык. Отмечаются умеренная тахикардия и наклонность к гипотонии. Можно наблюдать умеренное вздутие живота, повышение тонуса поясничных мышц. Иногда больные принимают вынужденное положение: лежа на больном боку с вынужденным сгибанием и приведением ноги к туловищу на стороне поражения.

При пальпации весьма характерной является болезненность при надавливании в костовертебральном углу соответствующей стороны, положительный симптом Пастернацкого. Часто удается пропальпировать увеличенную и болезненную почку. Следует отметить, что ослабленные больные, а также страдающие сахарным диабетом и аденомой предстательной железы могут совершенно не реагировать на пальпацию и сотрясение поясничной области.

Ю.А. Пытель еще в 1980 году предложил любопытный пальпаторный синдром, характерный для перехода серозного воспаления в гнойное и всегда наблюдающийся при гнойном пиелонефрите. По мнению автора при одновременном надавливании пальцами на поясничную и подреберную область можно не только определить локальную болезненность в пояснице и подреберье, но и ощутить напряжение мышц передней брюшной стенки.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ наряду с клинической симптоматикой играют весьма существенную роль в диагностике острого пиелонефрита. Изменения в анализах мочи могут отсутствовать лишь в первые часы болезни, когда пиелонефритический процесс ограничен только корковым слоем.

Наиболее ранними и характерными лабораторными признаками острого пиелонефрита являются бактериурия и лейкоцитурия. Однако, следует обратить внимание, что эти чрезвычайно важные лабораторные признаки могут отсутствовать или быть слабовыраженными при полном блоке пораженной почки, обструкции лоханки или мочеточника. Количество лейкоцитов всегда является показателем активности воспалительного процесса.

Практически всегда имеют место олигурия и высокая относительная плотность мочи, которые зависят от повышенной потери жидкости через легкие и кожу при повышенной температуре тела и от повышенного катаболизма белка. Протеинурия как правило незначительная. Иногда обнаруживаются единичные гиалиновые, эпителиальные или лейкоцитарные цилиндры.

У большинства больных находят микрогематурию со значительным преобладанием неизмененных эритроцитов. Появление макрогематурии может быть последствием почечной колики, одним из наиболее ранних признаков некроза почечных сосочков или медуллярного вещества почки.

Определенные изменения можно выявить и при проведении клинического анализа крови. При остром пиелонефрите умеренно снижается уровень гемоглобина, отмечается лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы - увеличение числа палочкоядерных и появление юных форм, может появляться токсическая зернистость нейтрофилов, анэозинофилия. Увеличивается СОЭ. У больных получавших большие дозы антибиотиков, лейкоцитоз может быть умеренным. В таких случаях можно провести тест местного лейкоцитоза: в крови, взятой из пальца на стороне поражения, он выше, чем с противоположной стороны. Этот тест бывает положительным у 75% больных.

При тяжелом течении заболевания с "вовлечением в воспалительный процесс контралатеральной почки может отмечаться азотемия, гипербиллирубинемия, гипергликемия, гипо- и диспротеинемия. При отсутствии двухстороннего поражения почек азотемия может быть предвестником бактериемического шока и служить абсолютным показанием к оперативному лечению.

С целью подтверждения диагноза, на ряду с характерным клиническими и лабораторными данными, учитываются результаты дополнительных методов исследования. К ним относятся:

Хромоцнстоскопия - позволяет оценить степень нарушения пассажа мочи из мочеточников. При проведении этого метода исследования наблюдается выделение из устья соответствующего мочеточника мутной мочи, замедленное выведение индигокармина;

Обзорная и экскреторная урография - является наиболее предпочтительным из всех рентгенологических методов исследований, так как не относится к инвазивным методикам и не сопровождается инфицированном почечной ткани. Перед исследованием делают обзорный снимок мочевой системы. Определяют степень отставания выведения контрастного вещества. На стороне поражения полости почки заполняются позднее, чем на здоровой, и изображение их выражено менее четко. По рентгенограммам можно определить деформацию, обусловленную образованием инфильтратов в паренхиме почки и атонией верхних мочевых путей. Один снимок делают во время вдоха. Экскурсионная урография позволяет дифференцировать серозные формы острого пиелонефрита от гнойных, так как при серозном пиелонефрите околопочечное жировое тело остается интактным и экскурсия почек не нарушается, на снимках, -выполненных на одной пленке на вдохе и выдохе, отчетливо видны удвоенные контуры лоханки. При гнойном процессе вокруг тени почки виден ореол разрежения и резкое ограничение ее подвижности, что является следствием вовлечения в воспалительный процесс паранефральной клетчатки;

Ультразвуковое исследование почек позволяет выявить конкрименты и косвенно предположить возможность развития вторичного пиелонефрита. Хорошо визуализируется расширение чашечно-лоханочной системы. При карбункуле почки на эхограмме может иметь место округлое эхонегативное образование, с четкими не всегда ровными контурами. Наличие овального неправильной формы эхонегативного феномена, расположенного в непосредственной близости от почки, должно настораживать в отношении паранефрольного абсцесса;

Ангиография почки дает возможность зафиксировать уменьшение количества междольковых артерий, их смещение и неровность контуров участка почечной ткани лишенного васкуляризации, что характерно для развития карбункула или абсцесса;

В диагностике острого пиелонефрита важную роль играют радиалогические методы исследования, в частности, динамическая реносцинтиграфия. При формировании локальных очагов на сцинтифотограмме регистрируются участки пониженного включения радиофармпрепарата, деформация контура почки, что позволяет уточнить локализацию деструктивного процесса;

В качестве вспомогательного метода используется термография, позволяющая в ряде случаев установить стадию воспалительного процесса, сторону поражения и достоверно контролировать эффективность проводимой терапии.

Считается, что каждый больной острым пиелонефритом должен рассматриваться как кандидат на оперативное лечение. Показаниями к срочной операции являются невозможность восстановления пассажа мочи или отсутствие эффекта от проводимой терапии в течении 1-2 суток.

После описания классической клинической картины неосложненного острого пиелонефрита необходимо кратко остановиться на некоторых особенностях течения заболевания в период беременности, а также на зависимости от пола и возраста больных.

Пиелонефрит беременных отличается доброкачественным течением и достаточно редко сопровождается нагноением, он, видимо, является обострением процесса, который возник еще в детском возрасте. Однако, если нагноительный процесс возник, заболевание протекает чрезвычайно тяжело - почти у 40% развивается картина бактериемического шока, часто развивается почечная недостаточность.

У женщин острый пиелонефрит часто развивается после острого цистита, характеризуется относительно легким течением с характерным мочевым синдромом, склонностью к хронизации и преимущественным поражением лоханок.

Для мужчин в большей мере характерны обструктивиые пиелонефриты на фоне аденомы или рака предстательной железы, протекающие под маской основного заболевания. В период острой задержки мочи острый пиелонефрит может проявляться только лихорадкой.

Пиелонефрит в детском возрасте характеризуется преобладанием общих симптомов заболевания над местными. Чем младше возраст, тем более выражена интоксикация.

Острый пиелонефрит в пожилом и старческом возрасте протекает атипично на фоне снижения иммунореактивных способностей организма с незначительным повышением температуры," возможностью незаметного и быстрого перехода серозного воспаления в гнойное. Лейкоцитоза и сдвига лейкоцитарной формулы не наблюдается.

ОСЛОЖНЕНИЯ

0дним из наиболее грозных осложнений острого пиелонефрита является бактериемический шок, который встречается почти у 10% пациентов, преимущественно, пожилого и старческого возраста. Основным патогенетическим механизмом является пагубное и интенсивное воздействие микробного эндотоксина на жизненно важные органы. Об этом осложнении следует думать в тех случаях, когда артериальное давление снижается на 20-30%, нарастает тахикардия, падает клубочковая фильтрация. Кожные покровы холодные и липкие. Состояние сопровождается олиго- или анурией, метаболическим ацидозом. Летальность превышает 30%. Если у пожилого больного начинает уменьшаться количество мочи " и наблюдается тенденция к гипотонии, это является показанием для проведения активной противошоковой терапии и решения вопроса о возможном хирургическом вмешательстве.

Некроз почечных сосочков. Некротический папиллит может быть не только осложнением острого пиелонефрита, но и самострятельным почечным заболеванием. Это состояние чаще всего развивается у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, недостаточностью кровообращения, сахарным диабетом; может быть следствием атеросклероза, тромбоза или длительного сосудистого спазма. Однако, вышеперечисленные сосудистые поражения составляют лишь 10% среди причин. некротического папиллита, остальные 90% приходятся на затруднение оттока мочи.

Путь развития поражения при данном состоянии следующий: некроз почечных сосочков, некротический папиллит, образование венозно-чашечного свища, форникальное кровотечение, развитие грубого фиброза чашечек. Симптомы острого папиллита совпадают с клиническими проявлениями крайне тяжелого пиелонефрита и развитием острой азотемии. Решающим в диагностике является проведение экскреторной урографии. Абсолютным признаком некроза почечного сосочка является отхождение его с мочой.

Паранефрит - воспаление околопочечной клетчатки. В силу анатомических особенностей наиболее часто встречается задний паранефрит. Признаками этого осложнения являются:

Определение визуально и пальпаторно воспалительного инфильтрата в поясничной области;

Искривление позвоночника в, сторону поражения за счет мышечной контрактуры;

Увеличение тени "почки" (вместе с околопочечной клетчаткой) на рентгенограмме; .

Ограничение подвижности почки при проведении экскурсионной внутривенной урографии.

СЛОЖНОСТИ ДИАГНОСТИКИ ОСТРОГО ПИЕЛОНЕФРИТА. Дифференциальная диагностика должна проводится прежде всего с. острыми инфекционными заболеваниями, протекающими с высокой лихорадкой и выраженным интоксикационным синдромом. Это прежде всего сепсис, грипп, пневмонии, малярия, кишечные инфекции. Достаточное количество ошибок встречается при диагностике пиелонефрита протекающего под маской сальмонеллеза.

Иногда острый пиелонефрит может симулировать клиническую картину острого аппендицита, холецистита, аднексита.

Сложности могут возникнуть при распознавании осложнений заболевания, таких как паранефрит или некротический папиллит.

ПРОГНОЗ при остром пиелонефрите для жизни в целом благоприятен. Ранняя диагностика в серозной стадии и адекватная терапия, как правило, позволяют избежать оперативного вмешательства. Считается, что острый необструктивный пиелонефрит должен заканчиваться выздоровлением практически во всех случаях. 06структивный процесс в 40% приобретает прогрессирующее и хроническое течение.